青光眼药物治疗2015

青光眼的药物治疗,主讲人：张清文泸州市第二人民医院,青光眼发病因素除眼压外还包括视神经血流量的下降在内的多种致病因素单一降眼压治疗并不能控制所有青光眼 眼压虽然不是青光眼的唯一危险因素但是是重要的可控的危险因素降低眼压仍然是青光眼主要治疗,青光眼的主要治疗手段,药物手术激光药物治疗具有不可替代的重要地位,青光眼药物治疗的原则,在眼底视神经乳头形态发生病理损害之前就应该治疗青光眼以最少的药物种类，最低的药物浓度，最少的点药次数，最轻的副作用，达到靶眼压，视功能不再进行性损害用药前全面的全身和眼局部评估，考虑患者的生活方式及费用，确定最佳药物，制定患者能遵从的治疗方案,开始治疗，首选局部用药 先选一种药，低浓度，1-4周复诊 如无效，更换另一种药而不是加药 如有效，但还不能达到目标眼压，考虑联合用药局部用药能达到治疗效果，不必全身用药急性发作时，可全身用药结合局部用药，眼压控制后，即使减少或停止全身用药,青光眼药物治疗的原则,药物应用的趋势,用一种药而不用多种药前列腺素类药作为一线药用增加房水排出的药物-阻断剂的应用将减少长期用药，可几种药轮换或联合使用当调整用药及联合用药后仍不能控制病情者应及时改手术或激光,青光眼药物治疗的新概念,降低眼压的重要性靶眼压的确定眼压波动对视功能的损害筛选一线用药和选择联合用药方案重视视神经保护治疗,增加经小梁网排出 匹罗卡品，匹罗杰,减少生成Timolol，贝特舒，贝他根碳酸酐酶抑制剂 派立明（AZOPT）,增加经葡萄膜巩膜排出前列腺素(Xalatan)阿法根，LUMIGAN,胆碱能药物,1%-2%的Pilocarpine眼液、眼膏4% Pilocarpine凝胶目前最经典的、应用最广泛的缩瞳剂角膜穿透力好，降压效果与浓度相关，4%浓度降压效果达高峰单剂量滴眼后30分钟，房水内浓度最高，2小时后眼压降至最低，可持续48小时，眼压下降 20%30%。故临床上常用qid缩瞳反应棕色虹膜不如蓝色虹膜好,临床应用,急闭急性发作： 1次/5分钟3次 1次/30分钟 4次 1次/ 小时 4次/天 急闭临床前期预防发作开青、慢闭 匹罗卡品qid，减少房水流出阻力激光虹膜切开术前 牵张虹膜，使周边虹膜变薄，有利于激光穿透眼压超过50mmHg： 瞳孔括约肌麻痹缺血，对缩瞳药物反应 睫状肌收缩，晶体变厚，加重瞳孔阻滞 过量使用引起恶心、呕吐等全身中毒症状,使用注意事项,不适合于新生血管性青光眼和葡萄膜炎性青光眼（破坏血房水屏障引起前葡萄膜炎）术前长期使用会加重术后葡萄膜反应，术前尽可能停用某些类型青光眼禁用：恶青、晶体脱位、膨胀期白内障少用于年轻人、核心白内障、高度近视儿童慎用,60年代初期问世，最初用于治疗心血管疾病1967年发现心得安口服或静脉用可降低眼压70年代后期临床应用噻吗洛尔首先研制成功，是青光眼药物治疗的突破性进展， -受体阻滞剂成为上世纪青光眼最常用最有效的药物,-受体阻滞剂,-受体阻滞剂,非选择性-受体阻滞剂 噻吗洛尔 卡替洛尔（美开朗） 左布诺洛尔（贝他根） 选择性-受体阻滞剂 倍他洛尔（贝特舒）,临床特点,降压机制：房水生成减少局部用药有效起效快，3060分钟起效，34小时达最大效力，最大降压幅度8mmHg降压作用维持时间长达1214小时。每日用量不超过2次。洗脱期34周。长期应用的飘逸作用晚间几乎没有降眼压作用,选择性2肾上腺素能激动剂,第一代2肾上腺素能激动剂 盐酸可乐定（已弃用） 易穿过血脑屏障导致血压下降，并降低视神经血供第二代2肾上腺素能激动剂 阿伯拉可乐定（对氨基可乐定），不提倡作为一线用药，一直未进入我国市场 第三代2肾上腺素能激动剂 溴莫尼定（阿法根） 高选择性2肾上腺素能激动剂 是本类药最新型也最满意的药剂，90年代末进入我国,降压机理：双重降压机制减少房水生成增加房水巩膜葡萄膜外流保护视网膜神经节细胞，防止神经元死亡,0.2%溴莫尼定Bid 与0.5%噻吗洛尔Bid 作用相同（降压20%-27%）不影响心率、血压、瞳孔、视力溴莫尼定的副作用 局部：结膜苍白、干眼、过敏 全身：口干 、鼻粘膜干燥、疲劳、乏力、嗜睡 轻度头痛,前列腺素类药物作用机制：1.经小梁网途径 2.经葡萄膜巩膜途径 增加房水排出降低眼内压,50% 葡萄膜巩膜途径,35%小梁网途径,*Brubaker et al AJO 2001;131,Rescula: unoprostone isopropyl, 0.15%, Novartis 瑞 灵: 0.15%乌诺前列酮, 瑞士诺华公司Xalatan: latanoprost, 0.005%, Pfizer 适利达: 0.005%拉坦前列素, 美国辉瑞公司Lumigan: bimatoprost, 0.03%, Allergan 卢美根: 0.03%贝美前列素, 美国爱力根公司Travatan: travoprost, 0.004%, Alcon 苏为坦: 0.004%曲伏前列素, 美国爱尔康公司,目前市场上销售的前列腺素衍生物,有效降低眼内压超过50%的患者平均IOP降低到17mmHg以下或降低幅度超过30% 可有效控制IOP达24小时以上可有效降低眼压达 9 mmHg 并维持超过 3年有效控制24小时眼压波动，尤其适于有夜间眼压高峰者 更高的患者反应率，更高有效率. 相对较小的副作用终末剂量后持续控制眼压超过84小时更高的方便性: 每日一次用药.用药频率少改善依从性和生活质量苏为坦：无需冷藏，无需避光保存,前列腺素类药物的特点,用药后3-4小时眼压下降，8-12小时大峰值持续24小时眼压下降68mmHg(25%35%)无全身副作用局部副作用结膜充血虹膜颜色加深，睫毛多眼周皮肤色素沉着,3 月,睫 毛 生 长,用药前,华丽转身从降压药到睫毛增长液美丽的副作用与卢美根（Lumingan）含有相同活性成分“前列腺素类似物”的Latisse被美国FDA批准用于睫毛生长,碳酸酐酶抑制剂,全身用碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺，醋氮酰胺，醋氮磺胺局部用碳酸酐酶抑制剂：杜塞酰胺，布林左胺 降压机制: 抑制房水生成,乙酰唑胺/醋甲唑胺 50年代开始用于治疗青光眼 500mg口服，1-1.5小时眼压下降，3-5小时到峰值，持续6-8小时 常规用法：0.25 tid,首剂可加倍，2-3天视眼压和反应改为0.125 Bid。 醋甲唑胺 25mg -50mg，Bid,不良反应 与用药剂量与时间有关，多数可逆常见一般反应：口周肢端麻木，全身不适等低血钾尿路结石，肾绞痛神经系统反应：末梢神经麻木感，嗜睡、头痛、眩晕、定向力障碍特异性反应：骨髓抑制，剥脱性皮炎,局部碳酸酐酶抑制剂,Dorzolamide (杜塞酰胺，Trusopt)Brinzolamide (派立明，Azopt) 中国第一个眼局部应用的碳酸酐酶抑制剂 降压作用比-阻断剂略差单独用药能够降低IOP达20%协同用药能够继续降低IOP约20%良好的舒适性，全身和局部副作用少,碳酸酐酶抑制剂(CAI)的治疗学地位,CAI类药物由于其降眼压的机理与其它药物不同，在治疗青光眼和降低眼压中具有不可替代的地位 CAI类的应用范围最广泛，能和其它任何一类药物联合应用，以增强降眼压作用,房水的产生及碳酸酐酶抑制剂(CAI)的作用机理,碳酸酐酶催化睫状体上皮细胞中的H2O+CO2被水合成为碳酸,H2CO3 HCO3,血循环,小梁网-Schlemm管,前房角,前房房水,穿过瞳孔,后房房水形成,受阻,受阻,受阻,受阻,开角型青光眼,高选择性抑制型碳酸酐酶(CA-）,HCO3通过渗透压改变促使水分子从低张力的睫状体非上皮细胞内向高张力的细胞间隙移动,闭角型青光眼,派立明联合用药降眼压效果确切,研究资料显示在与受体阻滞剂进行联合治疗的各种药物中，派立明降眼压的幅度最大,当前临床上主要的联合用药方案,PGA+ -受体阻断剂PGA+碳酸酐酶抑制剂(CAI)PGA+2-肾上腺素能受体激动剂PGA+缩瞳剂,-受体阻断剂+前列腺素类-受体阻断剂+碳酸酐酶抑制剂(CAI)-受体阻断剂+2-肾上腺素能受体激动剂,Range of Topically Active Medications for Treatment of Glaucoma May Reduce the Need for Surgery .Available at: /viewarticle/406499_4,以-受体阻断剂为基础的联合方案,以前列腺素类(PGA)为基础的联合方案,固体复方制剂的优势,便捷依从性提高不易遗漏长期使用没有“洗刷”效应防腐剂暴露少高效或等效,EGS 指南：与联合用药相比，我们更推荐使用复方制剂,常见的几种复方制剂,苏力坦(DuoTrav)：曲伏前列素0.004% + 噻吗洛尔0.5%派立噻每1ml溶液中含0.04mg曲伏前列素和5mg马来酸噻吗洛尔适利加每1ml溶液含50g拉坦前列素和6.8mg马来酸噻吗洛尔，相当于5mg噻吗洛尔,常用药物：50%甘油或20%甘露醇口服静脉：30分钟内快速点滴降压机制 在短期内提高血浆渗透压眼组织中水分进入血液 减少眼内容量降低眼压 玻璃体容积减少，虹膜晶体隔后移，加深前房，开放房角,高渗剂,不良反应脑脱水、低颅压：恶心、呕吐、头痛、视力模糊电解质紊乱：低钠、低钾、肾衰严重不良反应：循环超负荷充血性心衰，肺水肿不良反应发生的可能因素：高龄，合并心肾疾病；用药每天超过3次；用药时间过长，每天输入超过1周,视神经保护性治疗,青光眼以视神经节细胞进行性死亡(调亡) 为特征始动因