CRRT治疗剂量201565

,CRRT治疗剂量,杨向红浙江省人民医院重症医学科,CRRT概念,CRRT是采用每天连续24小时或接近24小时的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能.,1995年美国圣地亚哥举行的第一届CRRT会议,肾脏替代治疗 vs. 肾脏,heparin,V,V,PV,PA,high-flux,肾小球,原尿,肾小管,超 滤,CRRT溶质清除机制,N Eng J Med.2012;367:2505-2514,超滤率（UFR),单位时间内通过滤器的液体总量单位：ml/kg/hUFR=BFRin-BFRoutUFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP Lp：滤器膜超滤系数；A：滤器膜面积；TMP：跨膜压,BFRin,BFRout,滤过分数(FF),单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数FF = Quf / QpQuf(ml/h) = 超滤速率(每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量)Qp(ml/h) =血浆流量(每小时流经滤器的血浆量)血液流量增加=滤过分数下降滤过分数增加=血液浓缩(滤器凝血),基于血浆的滤过分数 30%,高通量滤器,低通量滤器,超滤率的影响因素: 膜超滤系数,Lp (ml/(hr.mmHg.m2),10,20,膜对溶剂(水)的通透性,超滤率的影响因素：TMP,Kim, Contrib Nephrol, 1994,300,超滤率的影响因素: 滤过分数,BFR = 100 ml/min, Hct = 0.30Qp = BFR x (1 Hct) = 70 ml/minFF 30%,UFR FF x Qp = 21 ml/min,血流量是影响超滤率的最主要因素*后稀释,对流清除率,C = S.UFR=S. Lp.A.P,不同溶质的筛选系数,对流的清除与超滤量明显相关,什么是CRRT治疗剂量？,N Eng J Med.2012;367:2505-2514,Effluent flow is commonly used as a measure of the “Dose” of renal replacement therapy administered and is reported as the effluent flow rate in milliliters per kilogram of body weight per hour.,N Eng J Med.2012;367:2505-2514,治疗剂量通常是用单位公斤体重单位时间废液量来表示，单位为 ml/ kg.h,什么是CRRT治疗剂量？,Effect of different doses in continuous veno venous hemofiltration on outcomes of acute renal failure.,Group 1 20ml/kg/hGroup 2 35ml/kg/hGroup 3 45ml/kg/h,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,Group 1(n=146),(,Uf,= 20 ml/h/Kg),Group 2 (n=139),(,Uf,= 35 ml/h/Kg),Group 3 (n=140),(,Uf,= 45 ml/h/Kg),41 %,57 %,58 %,p 0.001,p n.s.,p 0.001,CUMULATIVE SURVIVAL VS TREATMENT DOSE,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,Group 1,Group 2,Group 3,Overall,Septic patients,CRRT治疗剂量,单纯的ARF肾脏替代治疗的剂量 （42.8ml/kg/h）,Summary of HVHF,Blood purif 2009，28：1-11,Palevsky et al, NEJM 2008; 349: 7-20,Multicenter RCT1.124 patients with AKI27 ICUs in USANov. 2003 - July 2007Intensive therapy: IHD or SLED 6/week CVVHDF (predilution) 35 ml/kghLess intensive therapy: IHD or SLED 3/week CVVHDF (predilution)20 ml/kgh,No difference in survival,NEJM 2009; 361: 1627-38,Multicenter RCT1.508 patients with AKI35 ICUs in AU/NZDec. 2005 - Nov. 2008Intensive therapy: CVVHDF (postdilution)40 ml/kghLess intensive therapy: CVVHDF (postdilution) 25 ml/kgh,No difference in survival,Prospective RCT, 18 ICUs in France, Belgium, Netherlands.140 critically ill patients with septic shock and AKI for less than 24 hPatients randomized to receive high-volume (HVHF) with 70 mL/kg/h or standard-volume CVVH (SVHF) with 35 mL/kg/h for 96 h.Trial was stopped prematurely after enrolment of 140 patients (slow patient accrual and resources no longer being available),Joanes-Boyeau , Intensive Care Med. 2013; 39: 1535-46,Mortality at 28 days not different between groups (HVHF 37.9 % vs. SVHF 40.8 %, p = 0.94),Nature Reviews Nephrology 2010; 6: 191,CRRT治疗剂量,高容量血液滤过的弊端,营养物质的过多丢失药物代谢的影响技术要求高：血流量 滤器费用相对高,目前CRRT剂量的共识,英国肾脏病学会：建议每天评估达成剂量并持续改进保证达成率(1A)，建议对AKI和多脏衰，剂量相当于后稀超滤=25 mlkgh，前稀模式里需要酌情增加(1 A)。,英国重症监护学会成人=30mlkgh)并非所有患者均能获益。,CVVH后稀释UFR的计算,基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min， RFR=2000ml/h每小时平衡100ml/h,计算：UFR=(RFR+每小时平衡)/体重 (ml/kg/h)UFR=(2000+100)/75ml/kg/h=28ml/kg/h,CVVH后稀释FF的计算,基于血浆FF=UFR体重/BFR(1-HCT)60FF=2875100/150(1-30%) 60 =33%,CVVH后稀释一定UFR,FF30%的血流速,体重 (kg)6080100120,QB (Hct=0.30)167222278333,QB (Hct=0.35)180240299359,*剂量: 35 mL/hr/kg; 滤过分数 = 30%,FF=(UFR体重)/QB(1-HCT) 60 QB =(UFR体重)/60FF(1-HCT),CVVH前稀释UFR的计算,基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min， RFR=2000ml/h，前稀释每小时平衡100ml/h,计算：UFR=BFR稀释比例置换液全部后UFR血浆流量Qp=15070%=105ml/min前稀对BFR稀释比例(A)=105/(105+2000/60)UFR=A(2000+100)/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h,CVVH前稀释FF的计算,FF=每小时负平衡/60BFR(1-HCT)FF=100/60150 (1-HCT),置换液经滤去后留在血液中的液体2000-(2100-UFR*体重)实际每小时从血浆中滤出的液体量UFR*体重-2000-(2100-UFR*体重)=100仅为每小时负平衡的液体量,血流速率对前稀释CVVH中清除率的影响,QB (ml/min)208150225300,稀释因子QB/(QB+QRF)Post (1.00)0.770.830.87,KUrea (ml/min)43.833.736.538.1,假设: 75 kg; Hct = 0.30; dose = 35 ml/hr/kg (post),CVVH前后稀释的比较,CVVH前稀+后稀UFR的计算,基本条件：体重75kg，HCT=30%BFR150ml/min， RFR=3000ml/h,其中前稀1000ml，后稀2000ml每小时平衡100ml/h,计算：UFR=BFR稀释比例(置换液总量+每小时平衡)/体重ml/kg/h血浆流量Qp=15070%=105ml/min前稀释对BFR稀释比例=105/(105+1000/60)置换液总量3000ml，每小时平衡100mlUFR=105/(105+1000/60) 3100/75=35.69,FF=(后稀置换液+每小时负平衡) /60BFR(1-HCT)FF=2100/60150(1-30%) =0.333,CVVH前稀+后稀FF的计算,病例分析1,病史老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰CRRT治疗条件后稀释CVVH，置换液2000ml/h，液体平衡-100ml/h，血流速150ml/min，HCT30%问题UFR和FF是多少？要达到URF35ml/kg.h剂量需将置换液增加到多少？如何调整剂量,CVVH后稀释UFR计算,基本条件体重75kg，HCT30%BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h每小时负平衡100ml计算UFR=（RFR-液体平衡）/体重UFR=（2000-(-100)）/75=2100/75=28ml/kg.h,CVVH后稀释FF计算,基于血浆的FF计算FF=（RFR-液体平衡）/（BFR.(1-HCT).60）FF=(2000-(-100)/(150.(1-0.3).60)=2100/(150.0.7.60)=0.33,如何调整,UFR未达标：30%: 滤器易凝血,提高UFR：增加置换液量降低FF：增加血流速降低后稀置换液量增加一定比例前稀释,要使UFR达到35ml/kg.h需将置换液调到多少,基本条件体重75kg，HCT30%BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h每小时负平衡100ml计算要使UFR达到35ml/kg.h需将置换液调到多少UFR=（RFR-液体平衡）/体重35=（X-(-100)）/75(X+100)/75=35X=2525ml,CVVH后稀释FF计算,将UFR提高到35ml/kg.h时的FF计算FF=（RFR-液体平衡）/（BFR*(1-HCT)*60）FF=(2525-(-100)/(150*(1-0.3)*60)=2625/(150*0.7*60)=0.42,调整方案,调整治疗措施来改进UFR和FF：增加血液流量 200 ml/min 置换液流量 3000ml置换液分配 前稀1000ml/h，后稀2000ml,调整结果：UFR剂量增加 UFR= 140/(140+1000/60)3100 / 75=36.9 FF =2100/200*0.7*60=0.25,病例分析2,病史感染性休克伴MODS，体重75Kg，HCT0.3治疗方案CVVH前后稀释血流量150ml/h前稀释1500ml，后稀释1500ml每小时负平衡100ml,CVVH前稀+后稀UFR计算,血浆流量：150*(1-HCT)=105ml滤出液量：1500+1500-(-100)=3100ml前稀释对BFR稀释分数A=105/(105+1500/60)UFR=(A*滤出液)/体重=33.4ml/kg.h,CVVH前稀+后稀FF计算,FF：单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数FF=(后稀释置换液-液体平衡)/BFR*60*(1-HCT)FF=(1500+100)/150*60*0.7=25.4%,病例分析2,病史感染性休克