头痛的药物治疗巩义

原发性头痛的诊断和治疗,巩义市人民医院神经内科刘四伟,偏头痛诊断标准 -单侧性 -搏动性 -中度或重度头痛 -活动加重头痛 -畏光和畏声 -恶心和/或呕吐时间特点 -发作持续472小时共同特点： 慢性化,紧张型诊断标准 -双侧性 -压迫/紧束感或钝痛 -轻或中度 -活动不加重头痛 -可有畏声或畏光 -无呕吐亦无恶心时间特点 -头痛持续30分7小时，甚至天天头痛,偏头痛的急性期治疗,发作时的治疗 止吐剂 非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) 曲坦类药物 紧急治疗：舒马曲坦(sc)、乙酰水杨酸(iv)、类固醇,止吐剂 （B级证据）,多潘立酮 20mg 片剂、滴剂 甲氧氯普胺 20mg 片剂、注射剂、栓剂 (儿童禁用) 止吐剂的应用总是在给予镇痛剂前1015分钟(甲氧氯普胺同时具有镇痛作用),偏头痛治疗策略的致残度比较(DISC研究),阶梯式治疗： 每次发作：乙酰水杨酸 必要时：给予曲坦类药物分层治疗： 轻度发作：乙酰水杨酸； 重度发作：曲坦类药物分层法疗效优于阶梯法，且最具经济性。,NSAIDs治疗偏头痛,证实下述药物有效 乙酰水杨酸(!) A 对乙酰氨基酚 A 布洛芬(!) A 双氯芬酸(!) A 萘普生 A 安乃近 B 托尼酸(!) B 安替比林 B 合剂(乙酰水杨酸、对乙酰氨基酚、咖啡因)未显示某种NSAID的疗效优于其他NSAIDs(除了与咖啡因合用以外) ! =在对照临床试验中的疗效不劣于曲坦类药物,注意 单纯NASDs 不能超过15天/月， 麦角类、曲坦类、NASDs复方制剂不超过10天/月 如果连用3月，会出现 MOH不要用“止痛片”，氨基比林、非那西丁、咖啡因、苯巴比妥,重度偏头痛发作/偏头痛持续状态 曲坦类药物 (如：舒马曲坦6 mg sc) 赖氨酸乙酰水杨酸 1000 mg iv 安乃近 5001000 mg iv 止吐剂 iv 类固醇 iv,疗效判断 2小时后无痛; 2小时后疼痛改善,由中度转为轻度或无痛或 VAS评分下降50%以上; 疗效具有可重复性，3次发作中有2次以上有 效； 在治疗成功后的24小时内无头痛再发或无需 再次服药,偏头痛预防,适应证近3个月内，发作频率23次/月或头痛日超过4天/月存在重度致残的先兆 急性期药物治疗无效 特殊类型的偏头痛生活质量受到较大影响患者的治疗倾向,偏头痛预防：原则, 用药从小剂量开始 说明不良反应(体重增加、头晕等) 大多数不良反应在用药后数周内消失 至少用药2个月才能知道该药是否有效 至少用药6个月 约1年后开始减量 确定正确的预防期望值,成人发作性偏头痛药物预防最新指南 2012 美国神经病学会 ANN,NSAID及其他辅助疗法对于阵发性偏头痛预防效果推荐意见 2012 美国神经病学会 ANN,蜂斗菜（款冬）可有效预防偏头痛，应推荐患者使用，以降低偏头痛发作的频率和严重性（A级推荐）。非诺洛芬、布洛芬、酮洛芬、萘普生、萘普生钠、MIG-99（野甘菊）、镁、核黄素和皮下注射组织胺很可能对偏头痛有预防作用（B级推荐）。赛庚啶、辅酶Q10、雌激素、甲芬那酸和氟比洛芬可能有效（C级推荐）。阿司匹林、吲哚美辛、-3脂肪酸或高压氧可否预防偏头痛尚存争议。孟鲁司特很可能对偏头痛无预防作用（B级推荐）。, 不良反应： 体重增加 (受体阻滞剂、氟桂利嗪) 体重降低 (托吡酯) 头晕 (所有药物） 感觉异常 (托吡酯) 睡眠障碍 (受体阻滞剂) 心脏传导抑制（阿米替林）,紧张型头痛急性期治疗的药物推荐 2010欧洲神经科学协会,紧张型头痛预防性治疗的药物推荐 2010欧洲神经科学协会,三叉自主神经性头痛-严重头痛-绝对单侧，多为三叉神经第一支分布区-头痛侧伴有副交感神经激活特点，至少伴随以下症状之一：结合膜充血、流泪、鼻堵, 流涕、前额及面部出汗, 瞳孔缩小、眼裂下垂，眼睑水肿-不伴恶心、呕吐,三叉自主神经性头痛(trigeminal autonomic cephalagias, TACs),SUNCT（short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjuctival injection and tearing, SUNCT）即伴有结膜充血和流泪的单侧短暂性神经痛样头痛 SUNA（short-lasting unilateral neuralgiform headache attach with cranial autonomic symptoms）丛集性头痛阵发性偏侧头痛,丛集性头痛急性期治疗,Francis GJ,et.al. Acuteandpreventivepharmacologictreatmentofcluster headache. Neurology. 2010 ; 75(5): 463-73.,丛集性头痛预防治疗(1),Francis GJ,et.al. Acuteandpreventivepharmacologictreatmentofcluster headache. Neurology. 2010 ; 75(5): 463-73.,丛集性头痛预防治疗(2),Francis GJ,et.al. Acuteandpreventivepharmacologictreatmentofcluster headache. Neurology. 2010 ; 75(5): 463-73.,SUNCT的治疗,拉莫三嗪（400mg/d）64.2%（52/ 81），加巴喷丁（3600mg/d）33.8%（24/71），托吡酯32.6%（14/43），卡马西平（200-1200mg/d）21%（25/119），奥卡西平14.3%，皮质激素31.8%（7/22），维拉帕米5.5