胸痛的诊断和鉴别诊断及ACS的治疗原则

胸痛的诊断和鉴别诊断及ACS的治疗原则,主要内容,一、胸痛的定义和初诊评估要点二、需急诊处理的胸痛之鉴别诊断三、可平诊处理的胸痛之鉴别诊断四、ACS的治疗原则,主要内容,一、胸痛的定义和初诊评估要点二、需急诊处理的胸痛之鉴别诊断三、可平诊处理的胸痛之鉴别诊断四、ACS的治疗原则,接诊时遇到这些主诉应当考虑“胸痛”的鉴别诊断,Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,300.16.04.04,评估是否具有倾向于转诊的因素,接诊时胸痛症状仍在发作患者主观疼痛分级已达中度或以上8周内曾有类似症状出现过或此次症状较前加重伴随有其他症状，包括气短、虚脱、出汗、恶心等接诊者认为有其他危急情况患者或患者家属要求转诊,Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,300.16.04.05,根据症状特点分为典型心绞痛、不典型心绞痛和非心绞痛样胸痛,Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,典型心绞痛：三个特点均具备不典型心绞痛：只符合上述两个特点非心绞痛样胸痛只符合上述一个特点不符合任何一个特点,300.16.04.06,识别提示预后不良的高危症状,胸痛的患者出现（但不限于）以下症状，预示着不良的临床结局：持续性的疼痛，超过20分钟很剧烈的疼痛首次在静息状态或轻度活动后出现的疼痛严重的呼吸困难意识丧失,300.16.04.07,Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,结合患者病程等其他特点分为需急诊处理的胸痛和可平诊处理的胸痛,Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,2天内出现的高危症状,2周至3天前出现的高危症状,2月至2周前出现的高危症状,2个月之前出现的高危症状,危急情况不明,当天进行平诊处理,72小时内平诊处理,2周内平诊处理,当天平诊处理,可平诊处理的胸痛,需急诊处理的胸痛,300.16.04.08,主要内容,一、胸痛的定义和初诊评估要点二、需急诊处理的胸痛之鉴别诊断三、可平诊处理的胸痛之鉴别诊断四、ACS的治疗原则,需急诊处理的胸痛主要鉴别内容,根据心电图ST段改变迅速识别STEMI,中华医学会心血管病分会. 中华心血管病杂志. 2015,43(5), 380-393.,300.16.04.11,STEMI心电图（ECG）表现,图A-E呈现了STEMI的典型心电图演变过程：T波高尖ST段抬高T波倒置Q波形成。上述改变在诊断心肌梗死时可作为参考，其中ST段抬高是早期诊断和发现STEMI的最佳指标,Phalen T, et al. Pocket Reference to The 12-Lead ECG in Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 62-65.,300.16.04.12,NSTE-ACS的典型临床表现,ACS的标志是心肌缺血性疼痛,部位：胸骨后、左侧胸部；放射至颈、左侧肩或臂、手的尺侧,持续时间：不稳定性心绞痛（UA）通常20分钟；心梗至少30分钟或更长,性质：压迫感、烧灼感、压榨感、沉重感等,缓解因素：部分UA休息或硝酸甘油可缓解，心梗患者常无效,诱因：运动、寒冷、情绪应激等导致心脏需氧量增加的情况；但在ACS常常不一定有特殊诱因,Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101.,伴随症状：呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、心悸,300.16.04.13,NSTE-ACS的不典型临床表现,Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101.,300.16.04.14,ACS的高危因素,Bonow RO, et al. Braunwald Heart Disease (9th edition). 914-934.,300.16.04.15,体格检查,ACS患者的体检差异很大，取决于缺血程度、部位和个体差异注意生命体征：特别要评估有无急性心力衰竭、心源性休克的表现心脏检查：心律：突然出现的室性期前收缩反映左室节段性运动障碍杂音：心尖区全收缩期杂音反映二尖瓣结构移位,Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130(25):e344-426.,300.16.04.16,NSTE-ACS心电图（ECG）表现,NST-ACS常常伴有ST段压低（0.5mm）或者T波倒置,姚崇华, 主编. 常见慢性病社区综合防治管理手册 冠心病管理分册. 人民卫生出版社. 5-13.Jenkins RD, et al. ECG By Example (2nd edition). 122-125.,300.16.04.17,心肌标志物的应用,上图显示了心梗后各种心肌标志物的经时性变化。,临床满足以下条件可做出心肌梗死的诊断：检测到心肌标志物水平的升高或下降至少有一次超过正常参考上限，并伴有以下至少一项心肌缺血证据有心肌缺血的症状ECG有新发缺血性改变或进展为病理性Q波有新发存活心肌丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据,Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 101-113.,300.16.04.18,其他心血管系统急症之主动脉夹层的诊断要点,Bonow RO, et al. Braunwald Heart Disease (9th edition). 1309-1337.Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,300.16.04.19,其他心血管系统急症之心包腔填塞的诊断要点,王吉耀 主编. 内科学(第二版). 人民卫生出版社. 2010年. 361-369.,300.16.04.20,非心血管系统急症之肺栓塞的诊断要点,Stavros V. Konstantinides, et al. European Heart Journal (2014) 35, 30333080.,300.16.04.21,非心血管系统急症之气胸的诊断要点,王吉耀 主编. 内科学(第二版). 人民卫生出版社. 2010年. 148-152.,300.16.04.22,主要内容,一、胸痛的定义和初诊评估要点二、需急诊处理的胸痛之鉴别诊断三、可平诊处理的胸痛之鉴别诊断四、ACS的治疗原则,稳定型冠心病的临床特征,Task Force Members et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,典型心绞痛，症状稳定超过60天，且没有ACS表现时，考虑为稳定型冠心病，可以根据患者年龄、性别、症状特点预测患者冠心病的验前概率（Pretest Likelihood, PTL）,300.16.04.24,稳定型冠心病的诊断和评估思路,中等或较高PTL（15-85%）待确诊,极高PTL（85%）需危险评估,负荷试验,结果未提示高危,结果提示高危,是否存在负荷试验禁忌证,造影检查,缺乏充分的预后评估信息,否,是,Task Force Members et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.Bonow RO, et al. Braunwald Heart Disease (9th edition). 1210-1269.,300.16.04.25,非心血管系统疾病的诊断和鉴别诊断胸膜和肺实质疾病,邝贺龄，胡品津 主编. 内科疾病鉴别诊断学(第5版). 人民卫生出版社. 2006年. 213-239. Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Chest Pain and ACS. Updated November 2012.,300.16.04.26,非心血管系统疾病的诊断和鉴别诊断胸廓疾病,胸廓疾病引起胸痛的共同特点：胸痛常固定于病变所在的部位，病变部位常有明显的压痛胸廓活动时（如深呼吸、咳嗽、举臂等）刺激病变部位可使胸痛加剧,邝贺龄，胡品津 主编. 内科疾病鉴别诊断学(第5版). 人民卫生出版社. 2006年. 213-239.,300.16.04.27,非心血管系统疾病的诊断和鉴别诊断消化系统疾病,膈下脓肿,脾梗死膈下脓肿腹部外伤,食管疾病胃、十二指肠疾病胰腺疾病胆囊疾病肝脏疾病,胆囊疾病肝脏疾病膈下脓肿胃、十二指肠穿孔腹部外伤,食管疾病,胰腺疾病胆囊疾病,300.16.04.28,Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101.,非心血管系统疾病的诊断和鉴别诊断其他需要注意的疾病,邝贺龄，胡品津 主编. 内科疾病鉴别诊断学(第5版). 人民卫生出版社. 2006年. 213-239.,300.16.04.29,主要内容,一、胸痛的定义和初诊评估要点二、需急诊处理的胸痛之鉴别诊断三、可平诊处理的胸痛之鉴别诊断四、ACS的治疗原则,社区及院前急诊处理原则早期正确识别预判ACS类型早期危险分层院前早期处理ACS的社区至专科转诊转诊标准根据ACS类型、风险评估及伴随症状制定转诊策略,本节提纲,早期正确识别：NSTE-ACS症状与体征的可能性评估,Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: e1-e157.,*高度：具备下列中的任意一项#中度：缺乏高度可能性的特征，但有下列中的任意一项）低度：缺乏高、中度可能性的特征，但有下列特征）,300.16.04.32,预判ACS类型,陆再英, 等. 内科学（第7版）.人民卫生出版社. 267-302.,300.16.04.33,高度疑似或确诊的NSTE-ACS患者一旦诊断确立需要尽快进行早期危险分层,2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南继续提倡早期危险分层在众多危险分层工具中，TIMI评分和GRACE评分最被推荐,Amsterdam, E. A., et al. (2014). Circulation 130(25): e344-426.,300.16.04.34,TIMI评分方法,300.16.04.35,Amsterdam, E. A., et al. (2014). Circulation 130(25): e344-426.,TIMI评分对预后估计的价值,TIMI 11B和ESSENCE研究中，将14天内全因死亡，心梗，以及严重反复性心肌缺血以至于急诊血运重建作为复合终点进行随机、前瞻研究，发现TIMI评分越高，不良预后的比例就越高。这一结论也在许多其他队列研究中被证实。,Antman EM, et al. JAMA. 2000; 284(7):835-42.Morrow DA, et al. Eur Heart J. 2002; 23(3):223-9.Soiza RL, et al. QJM. 2006; 99(2):81-7.,300.16.04.36,GRACE评分方法,这8项独立的危险因子根据其数值的不同对于不同的分值，各项分值相加即为GRACE评分因为计算相对较复杂，可以借助配套软件进行计算,300.16.04.37,Amsterdam, E. A., et al. (2014). Circulation 130(25): e344-426.,GRACE评分对预后估计的价值,GRACE研究表明，对于院内死亡风险，GRACE评分模型具有良好的预测性能其他研究进一步证实，GRACE评分模型对于出院后6个月及一年的死亡和再发心梗风险也有很好的预测价值,Amsterdam, E. A., et al. (2014). Circulation 130(25): e344-426.de Arajo Gonalves P, et al. Eur Heart J. 2005; 26(9):865-72.Aragam KG, et al. PLoS One. 2009; 23;4(11):e7947.,实际观察到的死亡率（%）,按照模型预测的死亡率（%）,最佳契合斜线预测的风险度,300.16.04.38,社区急诊一旦诊断STEMI即需启动阿司匹林抗血小板治疗,2015 中国 STEMI指南推荐：一旦诊断STEMI，需立即引导无禁忌患者嚼服阿司匹林肠溶片300mg负荷，此后100mg qd维持其余抗血小板药物的联合使用根据转诊后治疗策略的不同稍有区别,中华医学会心血管病分会. 中华心血管病杂志. 2015,43(5), 380-393.,300.16.04.39,社区急诊一旦疑诊或确诊NSTE-ACS即需启动双联抗血小板聚集治疗,2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南推荐疑似或确诊NSTE-ACS患者，无论采用侵入或缺血指导的治疗方案，均应早期启动双联抗血小板治疗：,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130(25):e344-426.,300.16.04.40,社区急诊即需启动双联抗血小板聚集治疗,阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗的临床收益已经在ACS的患者上观察到，而且不依赖于临床表现，冠状动脉成形术也不会对其效果造成影响,Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001; 16;345(7):494-502.,CURE研究纳入12562名NSTE-ACS患者，随机后分别给予阿司匹林+氯吡格雷（300mg负荷继以75mg qd维持）或阿司匹林单药治疗3-12个月。主要终点为心血管死亡、非致死性心梗或卒中。随访12个月，提示双联抗血小板显著降低主要终点事件发生率20%,300.16.04.41,社区急诊对ACS病人的抗缺血治疗硝酸甘油,给药方式：推荐：舌下含服或喷雾，每