产妇ARDS救治

病例分享,厦门大学附属中山医院杜艳萍,主诉,女性，27岁剖宫产术后3年，停经34+5周，气促、胸闷3天。,现病史,患者于3年前因“胎位不正”行剖宫产术。今停经34+5周，3天前患者无明显诱因出现气促、胸闷、呼吸困难，伴咳嗽、咳痰，1天发热，体温最高达38.5，就诊安海医院，予物理降温及抗感染治疗（具体不详）后体温稍下降。今为进一步治疗，急诊我院，急诊以“G2P1 34+5周妊娠ROA，呼吸困难、发热原因待查，疤痕子宫”收入院。,入院查体,T：37.7，P：120次/分，R：20次/分，Bp：122/70mmHg。 平车送入院，神清楚，呼吸急促，双肺可闻及散在湿性罗音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，下腹可见长约14cm的陈旧性手术疤痕，无压痛。双下肢无水肿。,3.4 00:10,血红蛋白90g/l、中性粒细胞比值89.1%、血小板计数173109/L、白细胞计数6.39109/L。,入院诊断,G2P1 34+6周妊娠ROA 呼吸困难、发热原因待查：大叶性肺炎羊水过少 疤痕子宫,3.5 5:06,患者呼吸困难加重，继续待产可能出现胎儿窘迫、宫内感染、胎死宫内、败血症等。家属要求立即剖宫产终止妊娠,3.5 5:52术后入住中心ICU,起病急、进展快，白细胞水平不高，淋巴细胞计数低，有发热、全身酸痛，可予奥斯他韦75mg bid。PCT高，有黄痰，可予“莫西沙星”+“美罗培南”重拳猛击及早控制感染。静脉激素预防ARDS。,3.5 8：00,无创BIPAP呼吸机辅助呼吸，PEEP8mmHg，给氧浓度100%，SPO2波动在79-94%左右。血气分析：氧饱和度86.7%、二氧化碳分压49.5mmHg、氧分压61.1mmHg、PH值7.228、标准碳酸氢根18.2mmol/l。目前氧合指数61.1。,3.5 10:56胸片：双肺见斑片状高密度影，较前范围增大，肺门影模糊。右侧膈面及肋膈角显示不清，左侧膈面及肋膈角尚清楚,补充诊断考虑：1.重症肺炎，型呼吸衰竭，2.急性呼吸窘迫综合征(ARDS),3.5 床边胸片提示：双肺肺炎，右肺呈大片状炎症影,考虑患者ARDS，12:00给予地塞米松10mg静推。不能配合耐受无创通气，给予经口气管插管行机械通气，但患者仍躁动，加用咪达唑仑3mg+芬太尼0.03mg镇静，立即接呼吸机SIMV模式辅助呼吸，给氧浓度100%，潮气量380-420ml，PEEP8-11mmHg。,2014-03-05 15:00,气道分泌物可见较多粉红色泡沫痰，考虑合并急性心衰，予西地兰强心。留置胃管胃肠减压呈血性液体，考虑应激性溃疡，给予暂禁食，加强抑酸治疗。,014-03-05 16:50,气管插管，BIPAP模式机控，人机对抗明显，已使用咪达唑仑静脉镇静，泵注量10mg/h，SPO2为63%，罗库溴胺20mg静推，使用后更改通气模式为IPPV,2014-03-05 18:00,给予肌松药后，IPPV模式，自主暂时阻断，SPO2波动在82%(较前略回升)，但氧合仍不理想，复查血气分析：氧饱和度75.8%、二氧化碳分压42.6mmHg、氧分压43.6mmHg、PH值7.323血气分析结果进一步恶化。考虑患者ARDS病情加重，合并急性心功能不全，有行持续性血液净化治疗指征(改善内环境，平稳脱水，清除炎症介质)。,2014-03-06 09:18,继续维持持续性血滤后，血气分析结果明显改善，氧合指数逐渐回升无明显人机对抗表现，停用肌松药，镇静药逐渐调整剂量。配合输注白蛋白治疗(今日继续维持30g/d白蛋白输注)，以减少肺水。继续给予地塞米松5mg/d*2天抗炎。,3.6 20:45,2014-03-08 08:32,持续呼吸机BIPAP模式辅助呼吸，给氧浓度下调至50%，吸气压力24mmHg，PEEP12mmHg，SPO2波动在95%-98%持续CRRT治疗。CVP波动在9-12cm水柱。24小时入量2710ml，出量4854ml(尿量330ml，CRRT超滤4364ml，阴道出血10ml，胃肠减压100ml，右胸腔引流50ml)。,3.8 11:00,2014-03-09 09:27,体温波动在37.0-38.0血常规：淋巴细胞比值9.0%、中性粒细胞比值66.0%、白细胞计数14.95109/L。C-反应蛋白112.79mg/l逐步下调呼吸机支持水平，昨日开始心率增快趋势，CVP较前略回降，CRRT治疗上继续减少脱水量，以清除炎症介质为主。,3.9,2014-03-10 10:23,持续呼吸机BIPAP模式辅助呼吸，给氧浓度下调至35%-40%，吸气压力20-16mmHg，PEEP11-7mmHg，SPO2波动在94%-99%，白细胞计数17.13*109/L。C-反应蛋白104.19mg/l给予停用莫西沙星，改用万古霉素针对G+球菌抗感染，并继续维持美罗培南+甲硝唑针对G-杆菌和厌氧菌广谱覆盖抗感染。肠蠕动可，自诉有排气，今日可开放胃肠道，先予温糖盐水胃管入，促进肠功能恢复。,3.11,2014-03-11 11:32,停用镇静药诉饥饿感，肛门排气，可开始给予肠内营养剂逐步开放胃肠道营养，辅以肠外营养支持。调整抗感染方案后，血白细胞水平和CRP有回降趋势，发热程度减轻肌酐和尿素氮水平有持续走高趋势，故万古霉素暂维持半量给予，动态监测肾功能。呼吸机支持条件相对低，逐步调整为CPAP模式辅助呼吸，锻炼自主呼吸，准备尽早脱离呼吸机。停升压药(去甲肾上腺素)。继续补充白蛋白促进肺水排出。适当加强利尿处理,3.13.10:00,停呼吸机，拔除气管导管给予无创BIPAP呼吸机辅助呼吸，给氧浓度50%-40%。血常规：红细胞压积24.9%、血红蛋白77g/l、淋巴细胞比值6.8%、中性粒细胞比值87.5%、血小板计数691109/L、红细胞计数2.721012/L、白细胞计数16.38109/L。C-反应蛋白103.35mg/l抗厌氧菌的甲硝唑改为口服0.2g tid。肾功能尚可，万古霉素抗G+球菌的加量至1g/q12h。头孢哌酮/舒巴坦抗非发酵菌加量至3g/q8h。患者纤维蛋白原高、血小板计数高，给予低分子肝素抗凝治疗。,3.13,2014-03-14 09:44,体温最高升到39.0，血常规：淋巴细胞比值6.7%、中性粒细胞比值86.9%、白细胞计数17.79109/L。C-反应蛋白196.76mg/l、胆碱酯酶3010u/l、降钙素原18.46ng/ml。降钙素原和CRP突发升高，已抽血培养。给予查痰涂片找真菌、痰细菌和真菌培养、G-试验。经验性伏立康唑抗真菌治疗。尝试脱无创呼吸机，改面罩给氧，,3.16,2014-03-16 09:07,联合伏立康唑抗真菌治疗3天后，未再出现发热，体温波动在36.5-36.9。血常规：淋巴细胞比值13.9%、中性粒细胞比值79.7%、白细胞计数12.31109/L。C-反应蛋白60.86mg/l、胆碱酯酶3553u/l、降钙素原6.03ng/ml。,3.18,3.21,3.21,3.21,2014-03-24 08:12,24小时体温正常双鼻导管给氧3L/min，SPO2波动在94%-98%。血压波动相对稳定，心率波动在86-117次/分。24小时入量2367ml，出量3450ml(尿量3050ml）血常规：血红蛋白88g/l、淋巴细胞比值14.8%、中性粒细胞比值73.4%、血小板计数616109/L、白细胞计数7.79109/L。鼓励患者下床活动，锻炼肺活量，积极咳