老人社区获得性肺炎的诊断

老年人社区获得性肺炎的诊断与治疗,山东省立医院 谭辉,定义,社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁）的肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体。在医院外发生的或在入院后潜伏期内发病的肺炎。,分类,根据患者的年龄和是否需要住院及ICU分为4种类型：（1） 年龄小于60岁，无伴随症状。（2） 年龄大于60岁和（或）伴随症状。（3） 需要住院，但不需要住ICU。（4）需要入住ICU，可见年龄是影响CAP预后的 一项重要的危险因素，在美国有人报告，90%的CAP患者的年龄超过65岁。,老年CAP的临床特点-1：,1. 发病率高，美国关于CAP资料：年龄愈大，CAP的发病率愈高。小于45岁，发病率为91/10万；45-65岁，277人/10万；大于65岁，1012人/10万。2 临床表现不典型：由于年龄和基础疾病的存在，25.4%老年CAP的临床症状不典型。年轻人肺炎常见症状和体征如咳嗽、咳痰、发热、胸疼等。在老年CAP中相对少见。常常表现为精神神经系统和消化系统症状和体征。,老年CAP的临床特点 -2,3. 住院时间长、花费大。在美国老年CAP平均住院时间为7.8天，每例老年CAP平均花费7166美元。 4. 合并慢性基础疾病多：需要住院的老年CAP患者中，60-91%合并有一种或多种基础疾病。,老年CAP的临床特点 -3,5.致病菌特点： （1） 肺炎链球菌是老年CAP的最重要的致病菌约合40-60%，最近有人指出年龄大于65岁者易于发生耐药的肺炎链球菌（DRSP）引起的感染。（2）须入住ICU的CAP患者中，军团菌较为常见。（3）病毒感染在高龄CAP患者中较多见。有人报告65-74岁CAP患者病毒感染约占6%，而大于75岁CAP患者中病毒感染所占比例高达13%,老年CAP的临床特点 -4,5.致病菌特点： （4）肺炎衣原体比肺炎支原体常见。有人询查发现17-44岁组中，肺炎支原体最常见，大于55岁组中肺炎衣原体最常见。（5）混合感染最常见。老年CAP患者中往往同时有多种治病菌混合感染，其比例约占30%。,老年CAP的临床特点 -5,6. 预后差。CAP是导致老年人反复住院甚至死亡的常见原因，老年CAP的死亡率为14.3%，影响预后的因素包括入院时双侧肺部浸润影，尿素氮大于7mmol/l，无发热、呼吸频率大于等于30次/分.,老年CAP的诊断-1：,由于老年CAP患者缺乏典型的临床症状和体征，所以一方面应全面、细致地询问病史，认真周到地进行体检。另一方面应及时正确地选择必要的辅助检查来协助临床诊断。,老年CAP的诊断 -2,1. 病史与体检：老年CAP由于临床表现多不典型，因此需要详细询问病史并认真做体检，不仅要询问有无咳嗽、咳痰、呼吸困难等临床症状，还要询问有无消化系统和神经系统等症状。当老年人出现难以解释的神经系统功能紊乱或原发基础疾病发生原因不明的恶化，或者出现呼吸急促或心动过速时，均应想到CAP的可能。,老年CAP的诊断 -3,2.辅助检查：（1） 胸部X线：通常在胸部X线检查中发现肺部浸润影作为诊断肺炎的主要依据，经查在老年CAP早期伴有腹水、白细胞减少或患者COPO或肺大泡的老年CAP患者中，胸部X线异常往往不明显。胸部CT检查对于部分普通胸片检查结果阴性的老年CAP患者有诊断价值。,老年CAP的诊断 -4,2.辅助检查：（2）痰液检查：由于老年人取样较为困难，且痰液标本易于感染，痰涂片和痰培养对于一般的老年CAP的诊断价值有限，但对于需要住院或需要入住ICU的老年患者，痰液检查仍是必要的。（3）血培养：除了需要住院的患者外，一般的老年CAP不必常规作此项检查。,老年CAP的诊断-5,3.老年CAP的临床诊断 （1） 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病患者的症状加重，并出现浓性痰，伴或不伴有胸疼。（2） 发热。（3） 肺实变体征和（或）湿罗音。（4） 白细胞大于10X109 /L或小于4X109/L，伴或不伴有核左移。（5） 胸部X线检查显示症状，斑块状侵润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,老年CAP的诊断 -6,3.老年CAP的临床诊断老年人具有上述1-4项中的一项加上第五项，如能排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞侵润症和肺血管炎等疾病后，可以作出老年CAP的诊断。,老年CAP的临床特点 -7,老年CAP的病原学诊断 （1） 病原学检测结果诊断意义的制定：下列情况具有确定诊断意义：A 或胸液培养到病原菌B 纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌的浓度大于等于105cfu/ml（半定量培养+） C 气管灌洗液（BALF）培养到病原菌的浓度大于等于104cfu/ml(半定量培养+) D 污染毛刷（PSB）样本或防污染BALF培养到病原菌的浓度大于等于103cfu/ml（半定量培养+）E 血清肺炎衣原体抗体滴度成4倍或4倍以上增高F呼吸道培养标本培养到肺炎支原体或血清支原体滴度成4倍或4倍以上增高G血清嗜肺军团菌直接荧光抗体呈阳性且抗体滴度4倍增高。,老年CAP的临床特点-8,下列情况对病原学诊断有价值：A 合格痰液标本培养的优势菌中度以上生长。B合格痰液标本中虽然仅少量生长，但与涂片镜检结果一致（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和其他真核菌素）C 入院3天内多次培养到相同的细菌。D 血清肺炎衣原体、抗体滴度大于等于1：32。E 血清嗜肺军团菌抗体滴度：试管凝集法1次。升高达1：320，或间接荧光法大于等于1：256或4倍增高达1：128。,老年CAP的临床特点-9,下列结果对病原学诊断无效：A 痰液培养出上呼吸道正常寄生的细菌，如草绿色链球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等。B 痰培养为多种细菌少量生长。C 不符合上述“有确定诊断价值”和“诊断有价值”中任何一项。,老年CAP的临床特点-10,2003年西班牙一项为期12个月前瞻性为中心的研究结果发现503例老年CAP平均年龄为76+7岁，主要临床症状为：咳嗽（81%）和发热（76%）其中40%获得病原学诊断、确诊33%，其中肺炎链球菌占49%，流感嗜血杆菌占14%，影响患者预后的因素包括卧床史，意识异常，肌酐大于等于107mmol/l，入院时氧气指数小于200，伴发休克或肾衰等。,老年CAP的治疗 -1,老年CAP患者，根据是否需要住院、是否需要住ICU，其病原菌和治疗用药是不同的。 1. 在门诊治疗的老年CAP：常见病原体包括肺炎链球菌，流感嗜血杆菌、需氧草色阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌素，建议选用第二代头孢，B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂、复方制剂，或联合大环内酯类，新喹诺酮类如加替沙星。,老年CAP的治疗-2,2. 需要住院的老年CAP：常见病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）需氧G杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体和呼吸道疾病等。建议选用抗感染药物：A 头孢二代单用或联合大环内酯类 B 新喹诺酮类或新大环内酯类C青霉素或头孢一代联合喹诺酮类或氨基糖苷类D头孢噻圬或头孢曲松合用或联用大环内酯类。,老年CAP的治疗-3,3. 需要住ICU的老年CAP：常见病原体包括肺炎链球菌、需氧G杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、呼吸道病变和流感嗜血杆菌等。建议使用的抗感染药物A 大环内酯类合用头孢噻圬或头孢曲松B 具有抗假单孢结核的广谱青霉素/ B-内酰胺酶抑制剂或头孢菌素或两者之一合用大环内酯类 C 碳青霉烯类（美洛培菌、亚胺培菌）D青霉素过敏者选用喹诺酮类联合氨基苷类。,老年CAP的治疗-4,4. 老年CAP治疗中的注意事项：除了遵循一般的CAP的治疗原则外，老年CAP的治疗中应注意下列情况：（1）抗感染治疗应及时，每延迟1小时都增高病死率（2）初始治疗方案应覆盖可能的致病原。（3）避免选用对肝肾功能有损害的药物。老年患者住院存在不同程度的肝肾功能不全，肝炎本身即可加重肝肾负担（4）药物剂量应适当、疗程应足够，应避免感染的复发病和耐药菌的产生。（5）应注重物理疗法，全身支持疗法及免疫增强剂的作用。,老年CAP的治疗-5,5. 老年CAP初始经验性治疗后评价与处理：A如果临床症状改善明显，胃肠道外给药者可改用同类口服制剂作为序贯治疗B如果初始治疗48-72小时后症状无改善或一度改善后有恶化，应视为治疗无效，应根据病原学检查结果，更换为敏感的抗生素治