烧伤感染与治疗对策

烧伤感染与治疗对策 安徽医科大学第一附属医院烧伤科 孙业祥 一、烧伤感染的常见病原菌 10年间 6位细菌的排位及百分比 (上海瑞金医院烧伤科） 排位 1992年 1993年 细菌 百分比 细菌 百分比 1 金黄色葡萄球菌 34.00 铜绿假单胞菌 38.95 2 铜绿假单胞菌 19.78 金黄色葡萄球菌 22.09 3 硝酸盐阴性杆菌 7.11 肺炎克雷伯菌 9.88 4 坂崎肠杆菌 6.67 表皮葡萄球菌 9.01 5 奇异变形杆菌 6.22 奇异变形杆菌 4.36 6 阴沟肠杆菌 5.78 阴沟肠杆菌 4.36 排位 1994年 1995年 细菌 百分比 细菌 百分比 1 金黄色葡萄球菌 27.43 铜绿假单胞菌 23.91 2 铜绿假单胞菌 26.29 金黄色葡萄球菌 19.57 3 阴沟肠杆菌 12.57 表皮葡萄球菌 15.22 4 肺炎克雷伯菌 11.43 坂崎肠杆菌 13.04 5 表皮葡萄球菌 6.86 肺炎克雷伯菌 8.70 6 大肠埃希菌 5.71 D群非肠球菌 6.52 排位 1996年 1997年 细菌 百分比 细菌 百分比 1 铜绿假单胞菌 75.66 铜绿假单胞菌 47.97 2 金黄色葡萄球菌 10.53 金黄色葡萄球菌 21.96 3 D群非肠球菌 6.58 肺炎克雷伯菌 9.81 4 肺炎克雷伯菌 4.61 醋酸钙不动杆菌 4.05 5 奇异变形杆菌 1.97 表皮葡萄球菌 3.84 6 大肠埃希菌 0.66 粪链球菌 3.22 排位 1998年 1999年 细菌 百分比 细菌 百分比 1 铜绿假单胞菌 34.24 铜绿假单胞菌 50.56 2 金黄色葡萄球菌 22.90 金黄色葡萄球菌 18.72 3 鲍氏不动杆菌 8.40 表皮葡萄球菌 6.15 4 粪链球菌 6.30 粪链球菌 5.59 5 溶血葡萄球菌 6.30 大肠埃希菌 3. 63 6 表皮葡萄球菌 4.41 产气肠杆菌 3.35 排位 2000年 2001年 细菌 百分比 细菌 百分比 1 铜绿假单胞菌 30.59 金黄色葡萄球菌 31.58 2 金黄色葡萄球菌 23.36 铜绿假单胞菌 24.21 3 肺炎克雷伯菌 10.86 表皮葡萄球菌 8.42 4 表皮葡萄球菌 7.24 肺炎克雷伯菌 6.84 5 阴沟肠杆菌 6.25 粪链球菌 6.32 6 粪链球菌 2.30 奇异变形杆菌 5.26 （一）革兰阴性杆菌感染 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌 大肠埃希菌 奇异变形杆菌 不动杆菌 （二）革兰阳性球菌感染 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 粪链球菌 肠球菌 烧伤感染的细菌学变迁 G+球菌呈增加趋势 MRSA 70% 表皮葡萄球菌 MRSE 占一定比例 铜绿假单孢菌仍居 G-杆菌首位 肠杆菌科 肠杆菌属，肺炎克雷伯菌，变形杆菌 不动杆菌属 二、烧伤感染的途径 烧伤创面感染 肠源性感染 肺部感染 院内感染 （一）烧伤创面感染 皮肤屏障破坏 为细菌提供了入侵门户，创面微环境是感染的温床 皮 肤 正常皮肤 机械屏障 免疫屏障 皮肤屏障受损 细菌入侵门户开放 后期创面坏死组织溶解 感染温床 侵袭性感染 肠道粘膜屏障破坏 为细菌、毒素易位提供了条件，为内源性感染开放了通道。 （ 二 ）肠源性感染 细菌、毒素易位 肠道隐匿性休克 屏障受损 休克 胃肠道 缺血缺氧 粘膜糜烂 出 血 应激性溃疡 肠 道 细 菌 毒 素 易 位 肠源性超高代谢 肠 源 性 感 染 绒毛、 粘膜 粘膜 糜烂 细菌毒素易位后果 细菌 毒素 易位 炎症 介质 释放 多器官功能不全综合征 （ MODS） 全身炎症反应综合征 （ SIRS） 肠源性超高代谢 （ 三 ）肺部感染 PMN粘附扣留 肺损伤 肺功能不全 肺部感染 创伤、感染 激活 中性粒细胞 肺血流 缓慢 吸入性损伤 （四）院内感染 导尿 气管切开 静脉 换药 手术 气管切开 气管切开 切口、套管 湿化、吸痰 感染 导 尿 深静脉置管 大手术 大换药 三、烧伤严重感染的诊治 infection 损伤 SIRS sepsis severe sepsis septic shock MODS/ MOF 严重感染的概念 1991 ACCP/SCCM Sepsis = Infection+SIRS 细菌侵入 临床体征 严重感染 Severe sepsis = sepsis + organ dysfunction 1991 ACCP/SCCM 2001年华盛顿 sepsis会议 Septic shock Septic shock = severe sepsis + shock Sepsis-induced hypotension: SBP90mmHg 或下降幅度比基础压低 40mmHg 并排除其他导致低血压的原因 凡存在病原学证据或高度怀疑感染。且符合下述前四条中两条以上再加上第五条中任何一条即可诊断烧伤脓毒症。 体温高于 39.0 或低于 35.5 ，连续 3d以上； 心率高于 120次 min； 外周血白细胞计数 12.0 109 L， 或 4.0 109 L， 其中中性粒细胞多于 80； 呼吸频率高于 28次 min； 烧伤临床症状：精神抑郁、 烦躁或谵语；腹胀、腹泻或 消化道出血；舌质绰红、毛刺， 干而无津表现。 烧伤严重感染 -烧伤脓毒症 的诊断 烧伤病人严重感染的防治 减少感染 温床和来源 药物防治 维护免疫功能 积极封闭创面（早期切削痂覆盖） 加强各种管道（静脉导管、导尿管、气切导管）的管理， 规范肠道、气道管理 合理使用抗生素 （预防性、经验性、目标性） 中和毒素 平稳度过休克期 全身支持治疗 炎症介质调控 四、经验性应用抗生素策略 降阶梯治疗策略 根据烧伤感染常见病原菌和病房在这一时期的烧伤创面细菌生态学资料，结合患者临床表现，推断可能的病原菌，并参考病房的细菌耐药现状和根据细菌耐药机制，选用合适的抗生素 2448h后根据细菌学诊断和敏感结果、临床反应调整 （一）抗生素应用时机与疗程 1. 一般烧伤 -伤后 4天 烧伤后 4天内，应用有效的局部抗菌药物，通常创面感染尚未达到发生脓毒症的程度 早期脓毒症多数发生在伤后 57天 结合围手术期预防性应用抗生素 2. 严重烧伤 -伤后 24h48h 脓毒症高危者，休克期病情不稳定 伤后 24h48h进行切削痂手术 3. 抗生素疗程 预防性治疗控制在 710天 治疗脓毒症，在脓毒症控制后，停用 围手术期 34天 （二）细菌与耐药的 流行病学资料 铜绿假单胞菌对抗菌药物敏感性 资料来源：中国抗感染化疗杂志 2002， 2（ 3）： P130 表 2 % 抗菌药物 铜绿假单胞菌（ 1790株） 敏感 中介 耐药 头孢哌酮 -舒巴坦 67 18 15 头孢他啶 79 4 17 氨曲南 55 24 21 亚胺培南 81 2 17 肠杆菌科细菌对抗菌药物敏感性 资料来源：中国抗感染化疗杂志 2002， 2（ 1）： P5表 9 % 抗菌药物 大肠埃希菌 （ 3051） 变形杆菌属 （ 357） 克雷伯菌属 （ 2118） 枸橼酸菌属 （ 208） 肠杆菌属 （ 1143） 莫根菌属 （ 110） 沙雷菌属 （ 133） 敏感 耐药 敏感 耐药 敏感 耐药 敏感 耐药 敏感 耐药 敏感 耐药 敏感 耐药 头孢他啶 79.0 3.6 93.0 5.9 57.9 69.8 22.9 57.4 33.5 74.5 16.4 88.6 10.6 头孢吡肟 89.0 6.7 92.0 5.4 76.4 15.0 79.9 15.1 77.4 15.7 98.1 1.9 85.9 8.6 氨曲南 56.0 9.0 86.4 11.1 43.6 31.0 55.9 34.3 47.0 41.6 86.4 7.2 75.0 18.2 亚胺培南 99.4 0.4 98.4 0.8 99.2 0.7 98.5 0.5 98.5 1.4 95.0 2.7 97.0 3.0 环丙沙星 43.9 53.0 73.7 14.7 63.5 27.8 56.8 35.9 66.8 23.7 50.5 37.6 79.4 15.3 阿米卡星 88.5 9.2 85.7 13.4 69.5 28.2 78.2 16.8 75.3 20.1 86.4 12.7 85.5 11.5 % 6种 G-杆菌对抗菌药物敏感性 资料来源：中国抗感染化疗杂志 2002， 2（ 3）： P171表 1 % 菌种 （菌株数） 亚氨培南 头孢他啶 头孢吡肟 哌拉西林 - 三唑巴坦 头孢哌酮 - 舒巴坦 替卡西林 - 克拉维酸 环丙沙星 阿米卡星 大肠埃希菌（ 36） 100.0 97.2 86.1 91.7 80.6 61.1 47.2 91.7 克雷伯菌属 *（ 28） 100.0 75.0 82.1 78.6 89.3 64.3 71.4 89.3 阴沟肠杆菌（ 13） 100.0 38.5 76.9 53.8 61.5 30.8 61.5 92.3 鲍曼不动杆菌（ 24） 100 20.8 25.0 20.8 91.7 16.7 20.8 41.7 铜绿假单孢菌（ 43） 79.1 79.1 76.7 95.3 88.4 62.8 74.4 74.4 嗜麦芽窄食单孢菌（ 13） 0 76.9 92.3 69.2 92.3 92.3 76.9 23.1 铜绿假单孢菌和肠杆菌科细菌耐药性（ 19982000） 抗菌药物 铜绿假单孢杆菌 肠杆科细菌 总菌株 耐药菌株 耐药率 % 总菌株 耐药菌株 耐药率 % 头孢哌酮 128 113 88.28 96 52 54.17 头孢他啶 124 114 91.94 96 29 30.21 头孢哌酮 -舒巴坦 129 95 73.46 96 18 18.75 阿米卡星 117 110 94.02 81 42 51.85 奈替米星 120 7 5.83 95 53 55.79 亚胺培南 125 99 79.20 92 5 5.43 2003和 2004上海细菌耐药监测研究 不同碳青霉烯对 绿脓杆菌 敏感率 73.90%73.30%79.50%72.90%68.00%70.00%72.00%74.00%76.00%78.00%80.00%2003 2004年份敏感率亚胺培南美罗培南b2005年第 5卷第 1期，第 4期，中国抗感染化疗杂志 2003和 2004上海碳青霉烯类药物使用量变化 IMS数据 0.90%61.50%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%2004/2003增长率亚胺培南美罗培南bIMS data, 2003-2004 （三） -内酰胺酶对 -内 酰胺类抗生素作用 -内酰胺酶 相关细菌 灭活的抗生素 不受影响的抗生素 质粒介导的普通型 -内酰胺酶 TEM、SHV、 OXA等 多种 G-杆菌 青霉素类、一代头孢菌素、头孢孟多 二、三、四代头孢菌素，单环类、头霉素类、碳青霉烯类 质粒介导的 ESBLs、TEM-3TEM-29、 SHV-2SHV9、 KI、 PER-1,2等 克雷白肺炎杆菌、大肠杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌属、沙门菌属 青霉素类 一、二、三、四代头孢菌素、 单环类 头霉素类、碳青霉烯类 质粒介导 AmpC酶 克雷白肺炎杆菌、大肠杆菌 青霉素类、一、二、三代头孢菌属、头霉素类、单环类 四代头孢菌素、碳青霉烯类 染色体介导 AmpC酶 铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌 青霉素类、一、二、三代头孢菌素、头霉素类、单环类 四代头孢菌素、碳青霉烯类 染色体介导和质粒介导的含锌金属酶 铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌 全部 -内酰胺类 （四）经验性 应用 抗生素 1. G-杆菌感染 抗菌谱覆盖铜绿假单孢菌和肠杆菌科细菌 铜绿假单孢菌对头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮 -舒巴坦和亚胺培南耐药率相似 肠杆菌科细菌对第三代头孢菌素耐药率为经验性选用抗生素的主要根据 亚胺培南 10% 第三代头孢菌素 20%40% 头孢哌酮 -舒巴坦 20% 第四代头孢菌素 20% 2. 葡萄球菌属感染 去甲万古霉素或万古霉素 为首选，尤其是对于 MRSA、 MRSE 也可以选用 替考拉宁 （壁霉素）与 斯沃 （利奈唑胺） 3. 未确定 G-杆菌或 G+球菌、 G-杆菌 +G+球菌 针对 G-杆菌兼须 G+球菌适当选择为： 亚胺培南 +去甲万古霉素 应用碳青霉烯类背景下发生全身感染，高度怀疑嗜麦芽窄食单孢菌感染，可选用替卡西林 -克拉维酸 （五）多重耐药菌治疗 什么是多重耐药菌？ 多重耐药株（ MDR），是指对常用的 7类抗假单胞菌的抗生素（包括 : 抗假单孢的青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、四环素类、磺胺类）中的至少 5类耐药的菌株。而泛耐药株（ PDR）则是对上述 7类抗生素全耐药的菌株，它是 MDR中的特殊类型。 在烧伤科最常见的 MDR有多重耐药铜绿假单胞菌（ MDR-PA）与多重耐药鲍曼不动杆菌（ MDR-DA）。 PDR有 PDR-PA与 PDR-Ab。 1、联合使用大剂量亚胺培南（ 3g/d）与头孢哌酮 /舒巴坦或阿米卡星； 2、联合使用大剂量头孢哌酮 /舒巴坦与阿米卡星或环丙沙星，或在此基础上加用哌拉西林或头孢他啶； 3、联合头孢哌酮 /舒巴坦或