学习2013中国社区获得性肺炎诊断和治疗指南- 副本

,2013 中国成人社区获得性肺炎诊治指南,河南科技大学第二附属医院 梁军,2,一、成人社区获得性肺炎-概念,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎(Hospital acquired pneumonia，HAP) 定义-住院48小时后发生的肺炎,一、成人社区获得性肺炎-概念,CAP与HAP的区别CAP： 住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：1,二、肺炎概述,肺炎的定义肺炎指肺实质性（含肺泡壁，即广义上的肺间）的炎症。病原微生物：细菌、病毒、真菌、寄生虫物理、化学免疫损伤过敏、药物,肺炎概述,肺炎的解剖分类大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延 肺实变 支气管一般未累及小叶性肺炎(支气管性):支气管侵润 无实变 间质性肺炎:肺泡壁增生 间质水肿 网状,大叶性肺炎右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液,支气管肺炎男性， 49岁，肝硬化术后，发热。两中下肺野小片状密度增高影，纹理增重、模糊,间质性肺炎 男性67岁 双肺中下叶细网格状影,SARS影像学表现,SARS的X线和CT基本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。,SARS,SARS,人禽流感影像学表现,胸部影像学检查 重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等,支原体肺炎,军团菌肺炎,侵袭性肺曲菌病,AIDS-卡氏肺孢子虫肺炎,16,金黄色葡萄球菌肺炎,肺炎链球菌肺炎,AIDS-卡氏肺孢子虫肺炎,AIDS-金葡菌肺炎,急性间质性肺炎,病毒性肺炎的临床特点,小儿多见，可有一定的流行性有上呼吸道感染的前驱症状以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难肺部体征不明显白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低胸片多为间质性病变、小片浸润影抗生素治疗无效,不同病毒所致肺炎的临床特点,流感病毒肺炎:冬春季多发，全身中毒症状明显副流感病毒肺炎：起病缓慢，咳嗽症状较轻呼吸道合胞病毒肺炎：持续干咳和发作性呼吸困难腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困难，常有肺外症状，胸片可见大片阴影,非典型病原体感染所致肺炎的临床特点,干咳为主，痰少，肺外症状较常见肺部罗音和实变征较轻白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主很少见脓胸、肺脓肿内酰胺类抗生素无效,22,军团菌肺炎,夏秋多发，可聚集发病老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群急性或亚急性起病，稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、呼吸困难肺外症状明显，常有消化、神经系统症状、相对缓脉、低钠低磷血症等白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳性胸部X线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状影 ；可出现空洞,肺炎支原体肺炎,青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发干咳为突出症状，发热一般在38左右，偶有高热儿童可并发中耳炎、鼓膜炎胸部X线：浸润影、间质性炎症、实变影白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性,衣原体肺炎,儿童及青年为易感人群儿童症状轻微，成人较严重发热、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困难可并发心肌炎、心内膜炎、脑膜炎胸部X线：小片浸润影、实变影衣原体抗体效价升高,25,真菌性肺炎的临床特点,多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素治疗的患者念珠菌肺炎：持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶冻状，胸片常见片状浸润和融合，常有空洞侵袭性肺曲霉菌病：发热、咳嗽、胸痛，咯血常见。胸CT可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞肺隐球菌病：发热、干咳、气急。胸片表现多样，常见单发或多发结节，常有空洞形成肺毛霉菌病：高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成,白色念珠菌肺炎,细菌性肺炎的临床特点,发热、呼吸道症状突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困难等重症者可有肺外脏器受累体格检查：肺部湿罗音、实变征白细胞升高，中性粒细胞比例升高并发症：脓胸、肺脓肿胸部X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液，可并发肺脓肿、脓胸抗生素治疗多有效,不同病原菌感染所致肺炎的临床特点,肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因,急性间质性肺炎,起病急，进行性加重的呼吸困难双肺弥漫性细小结节影或磨玻璃影，以中下肺野多见，还可见网状，条索状影，以外带明显对皮质激素反应差,通常需要机械通气。预后差，死亡率高,三、2013CAP诊断与治疗中国指南,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或)闻及湿性哕音。白细胞（WBC）10109/L或2 h。延迟送检或待处理标本应置于4 0C保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在24 h处理。实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞25个低倍视野，或二者比例t 4倍变化(增高或降低)；肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(JL童除外)。,三、2013CAP诊断与治疗中国指南,2. CAP的病原学诊断,242有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长(卅)；合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；3 d多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1：5 12或IgM抗体滴度1：16(微量免疫荧光法)；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1：320或间接荧光试验IgG抗体1：l 024243 无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)；痰培养为多种病原菌少量(65岁。(2)存在以下基础疾病或相关因素之一：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；恶性实体肿瘤或血液病；获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；近1年内曾因CAP住院；精神状态异常；脾切除术后；器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂。(3)存在以下异常体征之一：呼吸频率30次min；脉搏120次min；动脉收缩压90 mm H甙1 rtlln ng=O133 kla)；体温40或20 X 109L或4 X 109L，或中性粒细胞计数l X 109L；呼吸空气时Pa0260 mm Hg，PaOJFi0250 ranl Hg；血肌酐(SCr)106 u molL或血尿素氮(BUN)71 mmolL；血红蛋白90gL或红细胞压积(HCT)30；血浆白蛋白1个肺叶、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。,三、2013CAP诊断与治疗中国指南,32重症肺炎诊断标准出现下列征象中 l 项者，可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：意识障碍。呼吸频率30次min。Pa0260mmFig，Pa02Fi02300，需行机械通气治疗。动脉收缩压90 mm Hg。并发脓毒性休克。胸部X线检查显示双侧或多肺叶受累，或入院48 11病变扩大50。少尿：尿量20 mLh，或60，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效。支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。,三、2013CAP诊断与治疗中国指南,4 CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议,疑有吸入因素时，应优先选择氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间2 d的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后2周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为1014 d，军团菌属感染的疗程建议为1021 d。重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。,三、2013CAP诊断与治疗中国指南,CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握51 初始治疗后4872 h应对病情和诊断进行评价有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和胸部x线所示病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。,三、2013CAP诊断与治疗中国指南,CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握52初始治疗72 h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌，包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。出现并发症(脓胸、迂徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)，应进一步检查和确认，进行相应处理。CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。,三、2013CAP诊断与治疗中国指南,53出院标准经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外)：体温正常24 h。平静时心率100次min，平静时呼吸24次min。收缩压90 nllTI Hg。不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。,三、2013CAP诊断与治疗中国指南,6 预防戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。预防接种肺炎链球菌疫苗和(或)流感疫苗可减少某些特定人群罹患肺炎的机会。目前，应用的多价肺炎链球菌疫苗是从多种血清型中提取的多糖荚膜抗原，可有效预防85一90的侵袭性肺炎链球菌感染。建议接种肺炎链球菌疫苗的人员：体弱的儿童和成年人、60岁的老年人、反复发生上呼吸道感染(包括鼻窦炎、中耳炎)的儿童和成年人，具有肺、心脏、肝脏或肾脏慢性基础疾病者，还包括糖尿病患者、