补中益气汤新用

补中益气汤新用,南京中医药大学 周仲瑛,补中益气汤源出东垣脾胃论，方中重用黄芪，味甘微温，入脾肺经，补中益气、升阳固表为君药；辅以人参、炙甘草、白术益气健脾，助黄芪增强补中益气之功而为臣药；血为气母，气能生血，气虚则血亏，故用当归养血和营，助参芪以补气生血，配陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，共为佐药；并用少量升麻、柴胡，助主药以升提中气，而为佐使。诸药合用，则气虚得补，气陷能升。且脾胃为营卫气血生化之源，众体之母，五脏六腑、百骸九窍，皆受气于脾胃而后治，若饥困劳倦，伤其脾胃，则众体无以受气而皆病，病则可涉多脏。故本方在临床应用范围广泛，涉及病种甚多，概而言之，则仍以“脾胃气虚证”为其主治依据，但在临证还当针对具体病证加减变通，不可执方不变。,一、痿证、睑废（脾气虚弱证）重症肌无力,患者：钟某，男，57岁，高校教师。初诊：1997年4月30日。病史：左侧眼睑下垂至今8个月，在南京某医院住院诊治，CT、核磁共振全身检查无异常发现，经“疲劳试验”、“抗胆碱脂酶药物试验”、肌电图检查确诊为“重症肌无力”，服用“新斯的敏”治疗2周后一度好转出院。今年3月中旬又见复发。,治疗经过：刻诊左侧眼睑下垂，舌体不和，语言不清，咀嚼困难，口唇周边肌肉有乏力感，头昏，舌苔两侧花剥，境界明显，舌质紫暗，脉细。查见语声低微，语言不清，呼吸平稳，心肺正常，睁眼无力，咽反射良好，左上肢握力V级，右上肢握力IV级。证属脾气虚弱，肝肾亏虚，清气不能上承，治当益气升清、培补肝肾。药用：生黄芪20克、党参15克、葛根15克、当归10克、炙甘草3克、石斛12克、黄精12克、杞子10克、陈皮10克、石菖蒲6克、升麻5克、炙僵蚕10克、炮山甲6克，初投7剂，1周后复诊，眼睑下垂稍复，语言清晰，咀嚼功能改善，但不耐劳累，舌苔能化，质光红好转，但尚暗紫，脉细滑，治守原法。原方改生黄芪30克，继服30剂，一月后续诊，眼睑下垂复常，语言清晰，咀嚼功能恢复，精神改善，舌苔薄腻，质黯紫，脉细有力。效不更章，原方嘱持续服用1个阶段，以资巩固，半年后随访未见复发。,按：中医古籍中与重症肌无力相似的证名记载有“痿证”、“睑废”、“脾倦”、“大气下陷”等。对病机和治疗的阐述，着重脾胃的较多。中医学认为，脾为后天之本，主运化，为气血生化之源，主四肢、肌肉，五脏六腑之精气皆赖其供养，四肢肌肉均为其主持。脾虚则运化失常，气血生化乏源，四肢肌肉失于濡养，故痿而不用，气不运血，或痰湿阻滞，可见肌肤麻木不仁等瘀征。关于治疗，素问痿论早就指出：“治痿独取阳明”。亦即补益后天之法。故治疗常以益气健脾升清为主，方用补中益气汤之类。因临床上不仅脾虚，且常有兼症，其中最常见者为肾虚，即脾胃论中指出的“脾病则下流乘肾，土克水则骨乏无力”。治疗当在健脾益气升清的基础上加补肾之品。辨其阴阳化裁。久病痰瘀阻络者又当兼顾。,二、头痛（清阳不升证）原发性低颅压症,患者：王某，女，30岁，南京市某院护士。初诊：200年3月28日。病史：患者于去年12月份，无明显诱因出现头痛，睡后缓解，站立加剧，且疼痛难忍，遂往南京某脑科医院就诊。经腰穿测压为20mmH2O，诊为原发性低颅压症。迭经西药治疗，至今罔效，故来我处求治。,辨治：当时患者由人搀扶而来，哭诉病情，自觉后脑疼痛明显，痛不欲生。伴有头部重压感，头昏，颈僵，烦躁欲哭，且怕冷，出冷汗，口干口苦口粘，恶心欲吐，纳差，大便偏烂，苔腻色黄，脉细滑。辨证属脾气虚弱，清阳不升，痰浊上蒙，郁而化火。治予益气升清，化痰降逆，兼以清心除烦。药用 潞党参12克、生黄芪15克、炒苍白术各10克、炙甘草3克、石菖蒲10克、法半夏10克、葛根15克、陈皮10克、当归10克、淮山药10克、制黄精10克、砂仁3克（后下）、炮姜3克、苦丁茶10克。7剂，清水煎服，每日一剂。上药仅进一剂，即已头胀不痛，但背有火辣感，嘱原方加黄连3克，清心降火，续服。 二诊：3月3日。头痛已平，谈笑风生，与初诊时判若两人。食纳改善，烦躁有减，仅偶有头昏不清，目花，左耳听力不佳，有搏动感，寐差，苔薄黄腻，脉细滑。治守原法。原方加黄连3克、白蒺藜10克、夜交藤15克，14剂。病愈，续予调理善后。,按：患者头痛历时三月，虽屡经治疗无效。考虑其病起多日，可首先排除外感头痛，其头痛睡后缓解，站立活动后加剧，显与气虚清阳不升有关；且有纳差、便溏、怕冷、出冷汗等表现，不难辨为脾气亏虚。痰浊内生，上蒙清阳，则见头部有重压感，头昏，颈僵，口粘，恶心欲吐等证。痰浊郁久化热，心肝火旺，则烦躁欲哭，寐差，口干口苦。苔黄腻，脉细滑为痰浊化热之征。治当补气升清，兼以化痰清火。仿补中益气汤意。方中潞党参、生黄芪、白术、炙甘草益气升清，葛根升发清阳，苍术、法半夏、干姜、陈皮、砂仁化浊和中，当归、淮山药、黄精补益阴血，苦丁茶苦泄清上以散郁火。一剂后，因后背出现火辣感，且烦躁紧张，痰郁化火之象显现，嘱原方中加黄连，7剂后头痛明显缓解，表明黄连与炮姜配合既能苦降辛通和胃降逆，又能及时缓解痰郁化火之势，故药效甚彰。,三、气短（中气不足证）,患者：刘某，女，60岁。初诊：2005年5月6日。呼吸憋气、吸气困难2年，极度疲劳，厌食，懒言，咽喉有痰，但无咯出，不咳，晨起腹痛，大便不实。久治难效，查无异常。中气不足，肾虚不纳。治予补中益气，脾肾兼顾。药用 柴胡5克、潞党参12克、生黄芪15克、当归10克、焦白术10克、陈皮6克、炒枳壳10克、桔梗4克、沉香3克（后下）、山萸肉10克、炙甘草3克、炒苏子10克、法半夏10克。 7剂。,二诊：2005年5月13日。疲劳明显改善，吸气尚未好转，寐差，入睡难，早醒，晨起腹痛缓解，大便正常。苔薄黄腻，质黯红，脉细。上方改生黄芪20克，加五味子3克、熟枣仁20克。 14剂。三诊：2005年6月17日。憋气，吸气困难显减，心慌亦轻，仍有胸闷，不耐劳累，食纳平平，大便已成形，苔黄，质红偏暗，脉细。中气不足，肾气下虚。5月6日方改生黄芪20克，加五味子5克、淮山药12克、熟枣仁20克。 14剂。药后胸闷亦缓，呼吸顺畅，停药。,按：本例以吸气困难为特点，并见脾气虚弱征象，显属中气不足之征，然呼吸出多入少，又与肾虚不能纳气有关，故在补中益气的基础上，配伍山萸肉、五味子、淮山药以纳肾，苏子、半夏、沉香以降气，因气虚可致气滞，而使升降窒塞，故又用枳壳，桔梗调其升降。说明补中寓行，升降相因的组方用药思路，非常切合病情。,四、气虚发热发热待查,患者：潘某，女，30岁。 初诊：97年12月18日。病史：97年11月11日，无明显原因出现畏寒、发热，体温波动在37.740.8之间,伴有轻咳、无痰；无呕吐、恶心,腹痛、腹泻；无明显尿频、急、痛；无明显关节痛。曾用青霉素、先锋V抗感染治疗无效，扑热息痛、激素可短时间降温，但不久体温即复升，11月17日住某医院静滴福呈必妥、司帕沙星亦无效，停用一切药物5 天，呈弛张热型，试验性抗疟治疗无效，此后改为红霉素、复达星等抗感染治疗，体温波动在36.339.3之间，呈间歇热型。系统体检始终未见明显异常，心肺（），心率较快，心电图“窦性心动过速”，肝脾（），浅表淋巴结()，未见皮疹。多次血常规RBC3.424.191012/L,Hb98-120g/L,WBC5.8109/L,N 0.58-0.86,LO.12-0.34,PLT138-258109/L;多次血沉5085mm/h；C反应蛋白41mg/L；血嗜酸粒细胞计数40106/L;肥达氏反应丙1:320；军团菌反应（），抗“O”500U,自身抗体（）；血培养、骨髓培养、中段尿、痰培养（）；骨髓细胞学检查“增生活跃，嗜酸粒细胞增多”；肝肾功能、电解质均正常；LDH318UL；血气分析、X片胸透（）；胸、腹部CT“胆结石”、“轻度脾大”。用多种西药罔效。,辨治经过：身热，体温最高达39.3,午后为著,热升时略有形寒,热退时有汗,体温日晡逐渐下降,口干欲饮，苔薄腻微黄，质暗，脉濡数，先从湿热逗留气分，少阳枢机不利治疗。用小柴胡汤、蒿芩清胆汤、豉栀汤合方。药进7剂，寒热起伏不定，最高体温40，一日两次出现体温高峰，形寒不著，汗出热退。继转和解清化、宣达募原，用小柴胡汤、蒿芩清胆汤合达原饮再投，服7剂后，发热仍未控制，体温午后升高，最高39.3,最低38.5，持续时间多则10小时，少则7小时，热前微有形寒，体温下降时汗出不多，自觉怕风，大便正常，口干时欲饮水，左下肢有时酸痛，脉细数，苔淡黄薄腻、质暗。发热持续至今近两月，和解少阳、宣达募原，均难控制，但精神状态并无明显异常，证属内伤发热范畴，转从气虚阳陷入阴，卫表不和治疗。,处方：柴胡10克、炙桂枝10克、炒白芍10克、葛根15克、升麻5克、黄芪15克、当归10克、白术10克、炙甘草3克、炒黄芩10克、橘皮6克、法半夏10克、潞党参12克、生姜3片、大枣4枚，4剂。初服上药，当天仍有发热，午后2时开始，最高体温38.2，近三天未见发热，昨日体温37.2，汗出后稍有形寒，左下腹时有酸痛，口干，时欲饮水，苔薄白腻不厚，质淡紫，边有齿印，脉濡兼数。和解太少，甘温除热有效，宜原法观察，原方4剂。体温控制，未见反复，精神面色良好，但双下肢酸疼，左胁肋下隐痛，食纳、二便正常，苔淡黄薄腻，脉细略数。药证合拍，疗效显著，治守原法巩固。原方加鸡血藤12克。7剂。,按语：不明原因发热临床并不乏见，中医辨治有外感、内伤之别。本例患者初起有恶寒、发热、咳嗽等外感之候，经用西药抗菌治疗发热不退，住院二月经系统检查病因仍难明确，曾试用抗菌、抗病毒、抗疟、抗痨及激素等多种方法治疗，发热始终未能控制，而花费甚巨，经人引荐前来门诊，辨证为湿热逗留气分，少阳枢机不利，先予和解清化、宣透募原法，服药过程中，身热仍然起伏不退，细察患者发热持续二月，而精神食纳尚可，据此断属内伤发热范畴，转从气虚阳陷入阴、卫表不和治疗，仿补中益气汤甘温除大热，同时因热前形寒，汗出怕风，合柴桂各半汤和解太少法遣方用药。药证相合，竟能迅速起效，如此疑难之病，数剂中药而愈。“甘温除大热”确属言之有据。,五、尿浊（脾虚气陷证）乳糜尿,患者：黄某，男，34岁。患乳糜尿病一年，稍疲劳或食油脂后即发作，形体消瘦，精神不振，舌苔薄白，脉细软。乙醚试验阳性。病由脾虚气陷，清浊泌别失常，脂液下流。治拟补中益气。药用 党参、淮山药各12克、当归、白术各10克、黄芪15克、陈皮6克、升麻4克、柴胡、炙甘草各3克。上药共服30余剂，尿浊转清，活动及食油脂亦无影响，小