朱立新八年制讲课-2016咽炎扁桃体炎+扁周脓肿+咽后脓肿

咽炎 扁桃体炎扁桃体周脓肿 咽后脓肿,华中科技大学同济医学院附属协和医院耳鼻咽喉科 朱立新,CONTENTS,咽炎,急性咽炎慢性咽炎萎缩性咽炎,急性咽炎,急性咽炎（acute pharyngitis）：咽黏膜、粘黏下组织及其淋巴组织的急性炎症常为上呼吸道感染的一部分可单独发生，亦可继发于急性鼻炎多发生于秋冬及冬春之交,急性咽炎病因,病毒感染：柯萨奇病毒（Coxsackie virus）、腺病毒、副流感病毒引起者多见细菌感染：以链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌为主，其中以A组乙型链球菌引起者症状较重 急性脓毒性咽炎（acute septic pharyngitis）物理化学因素：如高温、粉尘、烟雾、刺激性气体等。在幼儿，急性咽炎常为急性传染病的先驱症状或伴发症状，如麻疹、猩红热、流感、风疹等。在成人及较大儿童，则常继发于急性鼻炎、急性扁桃体炎之后。受凉、疲劳、烟酒过度及全身抵抗力下降，均为本病的诱因。,急性咽炎临床表现,局部症状：起病较急，咽干，咽痛，耳部放射痛。全身症状：严重者可有发热、头痛、食欲不振和四肢酸痛等。病程：一般在1周左右。检查：口咽及鼻咽粘膜呈急性弥漫性充血，腭弓、悬雍垂水肿，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿。细菌感染者，咽后壁淋巴滤泡中央可出现黄白色点状渗出物。颌下淋巴结肿大，且有压痛。,急性咽炎诊断与并发症,诊断：病史+症状+体征。必要时咽部细菌培养。鉴别诊断：儿童应鉴别是否为急性传染病（如麻疹、 猩红热、流感和百日咳等）的前驱症状或 伴发症状。如在口腔、咽部、扁桃体出现假膜坏死， 应行血液检查，以排除血液病。并发症：邻近器官急性炎症：中耳炎、鼻窦炎、喉 炎、气管支气管炎及肺炎全身并发症：急性肾炎、风湿热、败血症等,急性咽炎治疗,全身治疗：卧床休息，多饮水及进流质饮食，针对病原体的治疗。局部治疗：漱口液、喉片、含片等，淋巴滤泡局部涂用13碘甘油、2硝酸银等中医中药：疏风解表，清热解毒,慢性咽炎,慢性咽炎（chronic pharyngitis）：咽部粘膜，粘膜下及淋巴组织的慢性炎症常为上呼吸道慢性炎症的一部分多见于成年人，病程长，症状顽固，不易治愈,慢性咽炎病因、病理,局部因素急性咽炎反复发作上呼吸道慢性炎症刺激长期烟酒过度，或受粉尘、有害气体的刺激职业因素（教师、歌唱者等）及体质因素胃食管返流过敏因素全身因素多种慢性病，如贫血、消化不良、心血管疾病、慢性下呼吸道炎症、肝肾疾病等都可引发本病内分泌紊乱、自主神经失调、维生素缺乏以及免疫功能紊乱等均与本病有关,慢性咽炎病因、病理,病理慢性单纯性咽炎（simple catarrhal pharyngitis）慢性肥厚性咽炎（hypertrophic pharyngitis）,慢性咽炎临床表现,症状：咽部可有各种不适感，如异物感、灼热感、干燥感、痒感、刺激感和轻微的疼痛等。晨起刺激性咳嗽，严重时可引起作呕，咳嗽时常无分泌物咳出。全身症状一般均不明显。体征：咽部黏膜慢性充血肥厚，淋巴滤泡增生,慢性咽炎诊断,根据病史及检查所见本病诊断不难应排除鼻、咽、喉、食管和颈部的隐匿性病变，这些部位的早期恶性病变仅有与慢性咽炎相似的症状，因此应作全面仔细的检查，以免误诊。,慢性咽炎治疗,去除病因：烟酒，工作生活环境，鼻炎、胃炎的治疗，全身疾病的治疗中医中药：滋阴降火局部疗法 慢性单纯性咽炎：漱口、含片、喉片等慢性肥厚性咽炎：可对咽后壁淋巴滤泡进行处理，处理范围不宜过大过深,萎缩性咽炎,萎缩性咽炎（atrophic pharyngitis）常由萎缩性鼻炎蔓延而来，病因不明，临床上很少见病理：咽部腺体和粘膜萎缩临床表现：咽干，有时可咳出带臭味的痂皮。查体见咽粘膜干燥，萎缩变薄，色苍白且发亮，咽后壁粘膜上常由粘稠的粘液或有臭味的黄褐色痂皮。注意与干燥综合征相鉴别治疗：局部保湿、雾化等对症治疗。,CONTENTS,扁桃体炎,急性扁桃体炎慢性扁桃体炎扁桃体切除术,急性扁桃体炎,急性扁桃体炎（acute tonsillitis）为腭扁桃体的急性非特异性炎症，常继发于上呼吸道感染，并伴有程度不等的咽部粘膜和淋巴组织的急性炎症，是一种很常见的咽部感染性疾病。多发生于儿童及青年。在季节更替、气温变化时容易发病。急性扁桃体炎又称为链球菌性咽峡炎，而广义的咽峡炎是指咽淋巴环全部或大部分淋巴组织的急性炎症。,急性扁桃体炎病因,病原体：乙型溶血性链球菌为主要致病菌。细菌和病毒混合感染常见。革兰氏阴性杆菌感染有上升趋势。某些病原体滞留在正常人的咽部和扁桃体隐窝内，在机体抵抗力降低时致病。急性扁桃体炎的病原体可通过飞沫或直接接触传染。通常呈散发性，偶有集体发病。,急性扁桃体炎病理,急性卡他性扁桃体炎（acute catarrhal tonsillitis） 急性滤泡性扁桃体炎（acute follicular tonsillitis） 急性隐窝性扁桃体炎（acute lacunar tonsillitis） 临床常将急性扁桃体炎分为 2 类，即急性卡他性扁桃体炎和急性 化脓性扁桃体炎。后者对应于急性滤泡性扁桃体炎和急性隐窝性扁桃体炎 2 种类型。,急性扁桃体炎临床表现,症状局部症状：剧烈咽痛，吞咽疼痛，耳部放射痛，颌下淋巴结肿大全身症状：多见于急性化脓性扁桃体炎，畏寒、高热、头痛、食欲下降、乏力等，小儿可有高热惊厥甚至昏睡急性卡他性扁桃体炎症状较轻,急性扁桃体炎临床表现,体征急性病容局部检查：咽弥漫性充血，扁桃体肿大。急性化脓性扁桃体炎时扁桃体表面可见脓点或假膜，下颌角淋巴结常肿大。 实验室检查白细胞增多，ESR和CRP升高,急性扁桃体炎鉴别诊断,应注意与咽白喉、猩红热、樊尚咽峡炎及某些血液病所引起的咽峡炎等疾病相鉴别,咽白喉,猩红热,樊尚咽峡炎,单核细胞增多性咽峡炎,急性扁桃体炎并发症,局部并发症扁桃体周蜂窝织炎、扁桃体周脓肿、咽旁脓肿急性中耳炎、急性鼻炎及鼻窦炎、急性淋巴结炎等全身并发症与个别靶器官对链球菌所产生的III型变态反应相关，迟发型抗原抗体反应可引起后链球菌疾病，可累及肾脏、大关节或心脏，引起急性肾小球肾炎、急性风湿热、风湿性心内膜炎。,急性扁桃体炎治疗,对症治疗，消毒隔离。抗生素应用：为主要疗法。首选青霉素，酌情使用糖皮质激素。局部治疗：消毒溶液漱口。中医中药：疏风清热，消肿解毒。手术治疗：急性扁桃体炎多次反复发作，应在急性炎症消退后行扁桃体切除术。手术切除是彻底消除潜伏病原体的有效方法。,慢性扁桃体炎,慢性扁桃体炎（chronic tonsillitis）为扁桃体的持续感染性炎症，常见于大龄儿童和年轻人，多由于急性扁桃体炎反复发作或因腭扁桃体隐窝引流不畅，隐窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症。,慢性扁桃体炎病因病理,病因病原体类似于急性感染时发病机制尚不清楚反复发炎致扁桃体实质结构变性、瘢痕形成、隐窝口阻塞等也可继发于某些急性传染病及邻近器官组织的感染,慢性扁桃体炎病因病理,病理增生型：多见于儿童，整个扁桃体肥大柔软，淋巴组织增生。纤维型：多见于成人，淋巴组织和滤泡变性萎缩，扁桃体小而坚韧，与周围组织粘连，隐窝口阻塞，“病灶”扁桃体。隐窝型：隐窝深处大量脓性分泌物潴留、阻塞，病变严重，易出现并发症。,慢性扁桃体炎临床表现,常有急性扁桃体炎反复发作病史发作间歇期可有慢性咽炎症状成人口臭，小儿打鼾、吞咽或言语共鸣障碍消化不良、头痛、乏力、低热等检查：扁桃体大小不定，表面瘢痕形成，凹凸不平，与腭弓粘连，隐窝口可有脓性分泌物。,慢性扁桃体炎诊断和鉴别诊断,主要诊断依据：反复急性扁桃体炎发作病史再加上局部检查征象扁桃体肥大不能作为病变严重程度的诊断依据鉴别诊断：扁桃体生理性肥大扁桃体角化症扁桃体肿瘤,扁桃体肥大,扁桃体角化症,扁桃体肿瘤,慢性扁桃体炎并发症,慢性扁桃体炎在身体受凉受潮、身体衰弱、内分泌紊乱、自主神经功能失调或生活及劳动环境不良的情况下，容易产生各种并发症，如风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎、长期低热等。因此，慢性扁桃体炎常被视为全身感染的“病灶”之一，称为“病灶扁桃体”。“病灶扁桃体”的判定：病史：与全身并发症的因果关系实验室检查：测定血沉、抗链球菌溶血素“O”、血清粘蛋白、心电图等，在“病灶”型病例中，将得到异常的结果激发试验：激活扁桃体“病灶活动”阻消试验：消除或阻断来自扁桃体内细菌、毒素、抗原等的“病灶”作用,慢性扁桃体炎治疗,非手术疗法免疫治疗局部涂药、隐窝灌洗、冷冻及激光疗法等加强体育锻炼，增强体质和抗病能力手术疗法：扁桃体切除术为主要治疗方法。要合理掌握其适应证。,扁桃体切除术适应证,正确认识扁桃体的生理功能，严格掌握手术适应证：1.慢性扁桃体炎反复急性发作，或有并发扁桃体周脓肿病史。2.扁桃体过度肥大，影响呼吸、妨碍吞咽、语言含糊不清者。如伴有腺样体肥大，可一并手术切除。3.慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶。4.慢性扁桃体炎与临近组织器官的病变有关联时，如中耳炎、鼻窦炎、颌下淋巴结炎等。5.扁桃体角化症及白喉带菌者，经保守治疗无效时。6.各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除；对恶性肿瘤则应慎重选择适应证和手术范围。,扁桃体切除术禁忌证,1.急性扁桃体炎发作时2.造血系统疾病及有凝血机制障碍者3.全身性疾病，如肺结核、风湿性心脏病、关节炎、肾炎等，病情尚未稳定时；未经控制的高血压患者4.在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或流行地区，以及其他急性传染病流行时5.妇女月经期间和月经前期、妊娠期6.病人家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，白细胞计数特别低者,扁桃体切除术手术方法,扁桃体剥离术扁桃体挤切术等离子辅助扁桃体切除术,扁桃体剥离术,扁桃体挤切术,等离子辅助扁桃体切除术,扁桃体切除术术后处理,术后 6h 或第 2d 开始用复方硼砂液漱口饮食：冷流质饮食至半流质饮食出血监护和处理创口白膜形成创面疼痛,扁桃体切除术手术并发症及其处理,出血原发性出血；继发性出血出血的处理：查明出血部位局部止血：压迫，缝扎，漱口失血过多：输血，补液伤口感染注意与合并病毒感染等相鉴别肺部并发症少见，多与原有肺部功能状态有关,CONTENTS,扁桃体周围脓肿,扁桃体周脓肿（peritonsillar abscess）为扁桃体周围间隙内的化脓性炎症。早期发生蜂窝组织炎（称扁桃体周围炎），继之形成脓肿。好发于青壮年。病因：多继发于急性扁桃体炎，尤其慢性扁桃体炎屡次急性发作者，隐窝引流不畅。常见的致病菌与急性扁桃体炎相似。病理：多为单侧发病。前上型：脓肿位于扁桃体上极与腭舌弓之间，常见后上型：脓肿位于扁桃体与腭咽弓之间，少见炎症浸润和组织水肿影响局部血液循环，常可导致患侧扁桃体上方软腭充血肿胀，悬雍垂水肿，偏向健侧,扁桃体周围脓肿临床表现,临床表现急性扁桃体炎病程变化：发病34d后，发热仍持续或又加重，一侧咽痛加剧，吞咽困难，耳部牙齿放射痛急性病容，表情痛苦，头倾向患侧，有唾液垂滴，语言含糊不清，似口中含物，饮水自鼻腔反流重症者因翼内肌受累而有张口困难同侧下颌角淋巴结常肿大查体一侧腭舌弓显著充血。若局部明显隆起，甚至张口有障碍，表示脓肿已形成,扁桃体周围脓肿诊断和鉴别诊断、并发症,诊断病史+症状+体征咽部隆起处穿刺有脓可确诊鉴别诊断咽旁脓肿：扁桃体本身无病变智齿冠周炎：扁桃体及悬雍垂一般不受影响脓性颌下炎：为口底急性弥漫性蜂窝织炎，口底症状重扁桃体恶性肿瘤：一般无发热，一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大而有溃疡并发症炎症扩散到咽旁隙，可发生咽旁脓肿向下蔓延，可发生喉炎及喉水肿，迅速出现呼吸困难少数病例可发生颈内静脉血栓，化脓性颈淋巴结炎、败血症或脓毒血症。,扁桃体周围脓肿治疗,脓肿形成前按急性扁桃体炎处理脓肿形成后穿刺抽脓切开排脓：常规定位是从悬雍垂根部作一假想水平线，从腭舌弓游离缘下端作一假想垂直线，二线交点稍外即为适宜的切口处。术后第二天复查伤口，必要时可用血管钳再次撑开排脓。扁桃体切除术,CONTENTS,咽后脓肿,咽后脓肿（retropharyngeal abscess）为咽后隙的化脓性炎症，因其发病机制不同，分为急性与慢性两型。急性型最常见为咽后淋巴结化脓多发生于3岁以内的幼儿成人因咽后壁异物刺入，或者外伤、手术等侵入性损害均可引起咽后隙感染致病菌与扁桃体周围脓肿相似慢性型多见于成人，由颈椎结核引起在椎体与椎前筋膜之间形成寒性脓肿,咽后脓肿临床表现,临床表现急性型：起病急，发热、烦躁、咽痛，吞咽困难、发音改变、睡眠打鼾、呼吸困难慢性型：起病缓，多有结核病的全身症状，无咽痛，脓肿增大可有吞咽及呼吸困难检查急性型咽后壁一侧隆起，充血，脓肿较大者可将患侧腭咽弓向前推移局部可有脓性分泌物，有时尚能查见异物可发现患侧或双侧颈淋巴结肿大，压痛明显慢性型可见咽后壁隆起，常位于咽后壁中央，粘膜色泽较淡,咽后脓肿诊断与并发症,诊断病史、症状、检查CT可确诊，并了解脓肿范