以治未病理论调治躯体形式障碍

以治未病理论调治躯体形式障碍,杨光福河北大学附属医院,1 名词解释（一）,1.1 未病未病是指身体健康无疾病。人体要维持健康的状态，达到延年益寿的境界，除了躯体的完整和健全外，还包括心理以及社会的适应能力的正常。这种状态，中医称为“阴阳平和”，即属于未病的范畴。1.2 治未病是中医学的核心理论之一，包括“未病先防，欲病早治，即病防变，瘥后防复” 。 孙思邈 曰：“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”。,1名词解释（二）,1.3 躯体化是指一种体验和表达躯体不适与躯体症状倾向。这类躯体不适和症状不能用病理发现来解释。但病人却将它们归咎于躯体疾病，并据此寻求医学帮助。1.4 躯体形式障碍躯体形式障碍是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。1.5 亚健康即指非病非健康状态，是界于健康与疾病之间的状态，故又有“次健康”、“第三状态”、“中间状态”、“游移状态”、“灰色状态”等称谓。,2 躯体形式障碍定义（一）,躯体形式障碍是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。 患者因躯体症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。 即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念。,2 躯体形式障碍定义（二）,DSM-4、CCMD-3分别使用了这一概念。,3 躯体形式障碍的流行病学资料（一）,英国社区保健中20%，医院初诊35%。荷兰 医院初诊25% 。 住院病人也占相当大的比例。世界卫生组织统计，占门诊9%。国人统计，占门诊7%。,3躯体形式障碍的流行病学资料（二）,病人最初多就诊于内、外各科。精神科医生所遇到的往往是具体多年的就诊经历、大量临床检查资料、用过多种药物甚至外科手术效果不佳的病例，由此造成巨大的医药费资源浪费。,4 病 因,2.1 遗传 报道认为躯体形式障碍与遗传易感素质有关。2.2 个性研究发现不论男女病人其MMPI的廓图均呈1、2、3、7型，其两点编码基本符合神经症的性格特征。2.3 神经生理和心理 研究发现患者存在着脑干网状结构注意和唤醒功能的改变。情绪冲突时体内的神经内分泌、自主神经及血液生化改变所致,4 病 因,4.4 心理社会因素4.4.1 潜意识获益4.4.2 认知作用4.4.3 述情障碍4.4.4 生活事件4.4.5 社会文化因素 多见于中老年妇女且文化较低者。,5病理生理,5.1 社会交流主要指患者运用躯体症状以达到控制他人的目的(比如一个女青年表现为持续腹痛，从而阻止他的父母周末外出)。5.2 情感交流 患者不能口头表达他们的情感，因此他们可能运用躯体症状或躯体主诉来表达。有些患者也可能利用躯体主诉来处理应激。,5 病理生理,5.3 心理动力学因素 经典的心理动力学理论认为，躯体化障碍是指用躯体症状来替代被压抑的非本能性冲动。患者的这类躯体症状在潜意识中能够为患者提供两种获益，一是可以变相发泄缓解情绪心理冲突；二是通过患躯体化障碍角色，可以回避不愿承担的责任，还可以得到家人、同事的关心和照顾。患者的不良人格特征及不良心境可导致对感知的敏感和扩大化，选择性地逐渐加强注意躯体的感觉，并以躯体疾病来解释这种倾向，增强了对自身健康的负性评价。还有些患者不善于表达内心冲突，描述躯体不适比情感表达更容易，甚至于达到难以区分内心感情和躯体不适，有人认为患者在情绪体验的自我感受和言语表达方面存在严重缺陷，其情绪体验只好通过所谓“器官语言”释放出来。,5病理生理,5.4 生物学因素多伴有大脑半球双侧额叶的功能缺陷及非优势半球的功能减退。以左侧躯体症状为主的患者可能提示大脑右侧半球受累较左侧严重。多伴有皮质功能异常，此结果也被听觉诱发电位检查所证实。躯体主诉增多与下列因素有关：独居、接受外界环境刺激较少、抑郁和焦虑情绪等。另外人格特征、神经过敏及内向性格的人躯体感觉阈值较低，也与躯体化障碍的发生有关。,躯体形式障碍类型,躯体化障碍疑病症躯体形式的自主（植物）神经功能失调持续的躯体形式的疼痛障碍,6临床表现,6.1 躯体化障碍特征以持久担心或相信各种躯体症状的优势观念。特征是存在多种经常反复变化的，可涉及身体任何系统和器官的躯体症状，常持续数年不缓解有波动性改变。缺乏病理理论能解释所诉症状的性质、程度。各种检查阴性和医生解释均不能打消患者疑虑。病人否认心理因素存在。,6临床表现,6.1 躯体化障碍特征常起病于30岁以前，病程持续至少2年以上。反复出现、经常变化的躯体不适和疼痛，如头痛、腹部不适、其他部位疼痛、头晕、心悸、其他焦虑症状、便秘或腹泻、抑郁或焦虑等。经治医生可以限制患者进一步做检查和药物治疗，提供限时的、有规律的约诊，对出现的新体征和症状合理处理。,6临床表现,躯体化障碍最常见症状可归纳为5类：6.1.1 疼痛：这是一组经常存在的症状。部位常很广泛，如头部、颈部、腹部、背部、关节、四肢、胸部、直肠等各种性质的疼痛，不固定于某一处，可发生于月经期、性交或排尿时。6.1.2 胃肠道症状：如嗳气、反酸、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻或某些食物引起特别不适。胃肠道检查有时仅见浅表性胃炎或肠道激惹综合征，与患者严重的躯体症状不符,难以解释患者经常存在的严重症状。,6临床表现,6.1.3 泌尿生殖系症状：如排尿困堆、尿潴留、或尿频、生殖器或其周围不适感、性功能障碍可见性冷淡、勃起和射精障碍、经期紊乱、经血过多，异常的或大量的阴道分泌物等。6.1.4 假性神经症状：常见的有共济失调、肢体瘫痪或无力、吞咽困难或咽部梗阻感、失音、尿潴留、触觉或痛觉缺失、复视、失明、失聪，异样的皮肤感觉如瘙痒、烧灼感、刺痛等转换症状。但神经系统检查不能发现相应的神经系统器质性损害证据或阳性体征。6.1.5 呼吸循环系统症状：如气短、胸痛。,6临床表现,6.2未分化躯体形式障碍 6.2.1 躯体症状的主诉变化多样，为此感到痛苦。 6.2.2 检查不能发现躯体和器质性病变任何证据。6.2.3 病程多在半年以上，2年以内，有显著的社会功能障碍。常见的症状如：疲乏无力、食欲 缺乏，以及胃肠道或泌尿系统不适。6.2.4 无躯体化障碍症状典型。,6临床表现,6.3疑病症6.3.1 疑病症特征（一）以疑病症状为主。对躯体疾病过分担心，害怕自己患了某种严重疾病，或认为自己已经患了严重疾病；感到十分烦恼。其严重程度与实际不符对通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病解释牢固的疑病观念，但不是妄想,6临床表现,6.3.1疑病症特征（二）反复就医，检查阴性结果和医生的解释均不能打消疑虑。男女均有，无家庭特点。常为慢性病程和波动，（2年，3个月以上）对疾病的先占观念可引起痛苦、焦虑及寻求保证的行为，大多数患者其他方面的功能正常。,6临床表现,6.3.2 疑病障碍的主诉可导致出许多表现：（1）生理性警觉：警觉增高和焦虑，睡眠障碍；（2）关注躯体；密切监测躯体情况，注意与所担心疾病一致的信息，先占观念和反复思考有关躯体主诉；（3）回避或检查躯体疾病的行为：回避(如身体用力或与疾病接触)、用刻板的观点和行为来指导饮食或生活方式、反复自我测查、反复去医院就诊和寻求保证、查阅资料(如看医学书)。,6临床表现,躯体化障碍与疑病症的区别 病名 躯体化障碍 疑病症症状 多而变化 少,固定关注重点 症状 后果要求 消除症状 证实疾病用药 过度 害怕,6临床表现,6.4身体变形障碍身体变形障碍又称变形恐惧症。主要见于青少年或成年早期。患者坚信自己身体外表，如鼻子、嘴唇等部位存在严重缺陷，或变得很难看，要求施行矫形手术；但实际情况并非如此，即使其外貌有轻度变异，也远非患者认为的那么难看。这类观念不为解释所动摇，带有明显情绪色彩；就患者的文化背景而言，可以理解，并不荒谬，因而具有超价观念的特点。患者无其他精神病性症状，不符合精神病的诊断标准。对这类单症状病例，治疗较难，预后不佳；有的病例需长期随访，才能最后排除精神分裂症或偏执状态的诊断。,6临床表现,6.5躯体形式疼痛障碍不能用生理或躯体障碍解释持续、严重的疼痛。任何部位均可疼痛，但典型的疼痛是头痛、非典型面部痛、腰背痛和慢性盆腔痛；疼痛可位于体表、深部组织或内脏器官；性质可为模糊的钝痛、胀痛、酸痛或锐痛。情绪或心理因素直接导致疼痛发生。有家族聚集倾向。 发病高峰年龄在3050岁之间，女2倍于男；以体力劳动者居多。病程迁延，6个月以上。,6临床表现,6.6躯体形式自主神经紊乱 （一）躯体形式自主神经紊乱是一种主要受自主神经支配与控制的器官或系统发生躯体障碍所致的神经症样综合征。6.6.1症状是主要或完全受自主神经支配与控制的器官系统的功能紊乱失调。常涉及的系统为心血管、胃肠道、呼吸、泌尿生殖系统等。,6临床表现,6.6躯体形式自主神经紊乱（二）6.6.2 症状常涉及一个或多个器官系统，最常见的是心血管系统、呼吸系统或胃肠系统等。心血管系统可见胸痛或心前区不适等。胃肠道系统可见嗳气、呃逆、胸部或上腹部的烧灼感等，或上腹部不适，或胃内翻腾或搅拌感，以及肠鸣、腹胀、大便次数增加等。呼吸系统可见呼吸困难或过度换气等。泌尿生殖系统可见尿频或排尿困难，生殖器或其周围不适感等。,6临床表现,6.6躯体形式自主神经紊乱6.6.3 症状特点通常为两类一是以自主神经兴奋的客观体征为基础，如心悸、出汗、口干、脸红(或潮红)、震颤等；二是主观性症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感等。,7 诊断条件,7.1.1 有许多躯体症状没法用医学解释，或这些不适体验要比存在的病理改变可引起的(这点必须是由本身的病史和体格检查所决定的)要严重得多。7.1.2 过分地关心躯体疾病。7.1.3 各种医学检查均为阴性，临床上找不到与患者倍感痛苦的躯体症状相应的阳性检查证据。7.1.4 尽管屡次检查未见器质性病症，仍有频繁就医史。7.1.5 坚持不顾医师说明无严重躯体疾病或异常的劝告。患者仍坚持相信有一种严重疾病存在，并表现出症状。具备这两个条件，应怀疑疑病障碍。,8 检查,8.1实验室检查 本病目前尚无特异性实验室检查，当出现合并症，如感染等，实验室检查显示并发症的阳性结果。8.2 其他辅助检查：本病目前尚无特异性辅助实验室检查。,9养生调治原则,处理原则应以治未病理论（即未病先防，欲病早治，已病防变，瘥后防复）为原则，并帮助患者应对其躯体症状。处理的目标不是即刻缓解症状，而是帮助患者从慢性的功能障碍中得以康复。,9养生调治原则,9.1 未病先防 对高危人群的健康者，如有躯体形式障碍的家族遗传史，个性为神经质者，等等。进行了全面医疗检查排除潜在的躯体疾病。建立健康档案，定期随访，保持良好的环境。偶遇较大精神刺激或突发事件时，及时进行心理疏导。加强锻炼，多做运动。,9养生调治原则,9.2 欲病早治 首先要进行彻底的医疗检查。根据所获检查结果和患者共同讨论。无新症状或体征出现，复诊是避免转诊给专科医师。对躯体主诉的最好处理方法是患者定期地与经治医师接触。采用相应调治措施,9 养生调治原则,9.3 已病防变认真分析疾患的特征，明确诊断。搞清疾患的发展及演变规律。铭记先贤“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的明训。积极采取多种措施调养与调治。,9养生调治原则,9.4 瘥后防复坚持长时间，足疗程的养生调治。切忌病愈或有好转即停养生调治。,10 中西医结合养生调治方法,10.1一般处理 通常患者以前已在自己的经治医生那里进行了全面医疗检查，可以排除潜在的躯体疾病。如没有做过，则首先需要进行彻底的医疗检查。根据所有的检查结果和患者讨论他们的症状，如果没有新的症状或体征出现，复诊是避免转诊给专科医师。对躯体主诉的最好处理方法是患者定期地与经治医师接触。,10 中西医结合养生调治方法,10.2 心理治疗 10.2.1 支持性心理治疗开始要耐心细致的听取患者的诉述，让他们出示各种检查结果，持同情关心的态度。与患者建立良好的关系，在患者信赖医生的基础上引导患者认识其疾病的本质不是躯体疾病，而是一种心理障碍。在认可接纳患者确实存在明显躯体不适感的基础上，对疾病的性质进行科学合理的解释，避免纠缠于讨论症状本身。另外，环境的转移，生活方式的改变，参加各种社交活动可转移患者的注意力，引导患者做另一种有趣的事情，也可获得一定的改善。,10 中西医结合养生调治方法,10.2.2 认知疗法首先要让患者认识到，虽然病痛是他真实的感受，但并不存在器质性病变，对生命、健康不会带来威胁；要纠正错误的认知，重建正确的疾病概念和对待疾病的态度，学会与症状共存；要转移对疾病的注意，尽量忽视它；并鼓励患者参加力所能及的劳动和其他社交活动。,10 中西医结合养生调治方法,10.2.3 精神动力疗法 精神动力学派认为，慢性心因性疼痛是一种情绪的反应，象征着患者好斗性的升华或失去心爱物的反应，疼痛能使其压抑的内心冲突找到寄托。帮助病人探究并领悟症状背后的内在心理冲突，有助于症状的缓解。,10 中西医结合养生调治方法,10.2.4环境及家庭治疗调整所处环境，对矫正疾病行为、发展健康行为很重要。医生要协助病人增强对社会环境和家庭的适应能力，鼓励病人努力学会自我调节，尽早摆脱依赖性。指导配偶和亲友对病人的正确态度：既对病人疾病和痛苦要给予充分理解和同情，又要避免过于渲染疾病和痛苦，不要受其支配，建立积极、关心、和睦的家庭气氛。对改善患者的人际关系也较为有效的。有研究表明，短期或长期的家庭治疗对改善患者的人际关系是十分有效的。,10 中西医结合养生调治方法,10.2.5催眠暗示疗法 对某些暗示性较强的患者可以试用。一般认为单用催眠治疗效果不大，疗效也不持久。,10 中西医结合养生调治方法,10.3西药治疗（一） 针对某些躯体症状，可给予相应的内科药物治疗，即佐以涉及各系统症状的相应药物，例如消化系统药物、呼吸系统药物分别来减轻消化、呼吸系统症状。但躯体形式障碍的病人主要是常伴有焦虑、抑郁、失眠等症状，且与躯体症状互为因果，形成恶性循环。而且单纯心理治疗起效较慢，故抗焦虑、抗抑郁药宜尽早使用。原则是选择副作用较小的药物，以防干扰或加重原有的躯体症状，并应注意病情恢复后的巩固治疗。,10 中西医结合养生调治方法,10.3西药治疗（二） 国内有人报道阿米替林50100mg/d，2周内有效率可达88.8%，多塞平(多虑平)为87%。其疗效机制大致有3种解释：首先，通过缓解焦虑起效，但一般抗焦虑药效果不显着，只有三环类效果明显；其次，疼痛和躯体不适只不过是抑郁症状的一部分，抑郁缓解后症状也随之消失；最后有研究发现，感觉/疼痛阈的降低与5-HT的水平下降有关，三环抗抑郁剂可阻止5-HT的再吸收，因而提高了感觉阈值；据此推测三环类有独立于抗抑郁作用的镇痛效应。,10 中西医结合养生调治方法,10.3西药治疗（三） 用抗抑郁剂治疗躯体形式障碍要注意以下几点：7.3.1剂量要小，如阿米替林每天50mg即可奏效，其他三环类抗抑郁剂，如丙米嗪、氯米帕明(氯丙咪嗪)等有效，但前者因有较强的镇静效果更易被接受。7.3.2.为减轻副反应，加深睡眠，便于日间活动，特别在症状好转后可在睡前一次服用。7.3.3治疗前必须讲明药物可能出现的副反应，如口干、便秘、心悸等，以解除患者的担心。7.3.4药量要注意个体化，宜请患者参与决策。,10 中西医结合养生调治方法,10.3西药治疗（四） 用抗抑郁剂治疗躯体形式障碍要注意以下几点：7.3.5药物只是对症治疗，有不少患者在症状好转后急于停药，致使症状反复。医生要反复强调本病的治疗要有一个减药和巩固过程，其时间的长短取决于病程、个性及环境等因素。症状一旦有所缓解要加强心理、家庭、社会综合康复措施。近年来由于上述药物抗胆碱能反应所致口渴、便秘等不良反应，而逐步被新一代的抗抑郁药(SSRI)所替代，如氟伏沙明、氟西汀、舍曲林、帕罗西汀等。根据患者各自特点分别选用，每天20mg或100mg，1次/d，具有方便、不良反应少的特点。,10 中西医结合养生调治方法,10.4 中医药调治 10.4.1调治原则：（1）充足睡眠，早睡早起 （2）劳逸结合，不可过劳（3）愉悦心情，放松身心 （4）加强锻炼，运动适量（5）戒烟限酒，平衡营养 （6）中药调治，坚持长久,10 中西医结合养生调治方法,10.4.2中医辨证分型治疗（1） 肝气郁结证 躯体形式障碍表现+抑郁症状。治法：解郁疏肝。拟方：佛橼解郁方（佛手、香橼、贯叶连翘、石菖蒲、郁金、柴胡、银杏叶、白芍、黄芪、茯苓、甘草）（2） 气郁化火证 躯体形式障碍表现+焦虑症状。治法：泻火解郁疏肝。拟方：栀芩解郁方（生栀子、黄芩、贯叶连翘、石菖蒲、郁金、柴胡、银杏叶、白芍、黄芪、茯苓、甘草）。,10 中西医结合养生调治方法,（3） 气滞血瘀证 躯体形式障碍表现+血瘀症状。治法：活血化瘀解郁疏肝。拟方：丹红解郁方（丹参、红花、贯叶连翘、石菖蒲、郁金、柴胡、银杏叶、白芍、黄芪、茯苓、甘草）。（4） 阴虚火旺证躯体形式障碍表现+阴虚火旺症状 治法：滋阴降火，解郁疏肝。拟方：知柏解郁方（知母、黄柏、贯叶连翘、石菖蒲、郁金、柴胡、银杏叶、白芍、黄芪、茯苓、甘草）。,10 中西医结合养生调治方法,（5） 肝郁脾虚证躯体形式障碍表现+消化系统症状。治法：解郁疏肝，健运脾胃。拟方：精参解郁方（红参、黄精、贯叶连翘、石菖蒲、郁金、柴胡、银杏叶、白芍、黄芪、茯苓、甘草）。（6）痰气郁结证 躯体形式障碍表现+自主神经紊乱症状。治法：祛痰解郁疏肝。拟方：星竺解郁方（天南星、天竺黄、贯叶连翘、石菖蒲、郁金、柴胡、银杏叶、白芍、黄芪、茯苓、甘草）,10 中西医结合养生调治方法,（7）心脾两虚证 躯体形式障碍表现+心脾虚症状治法：解郁疏肝，补益心脾。拟方：参欢解郁方（人参、合欢花、贯叶连翘、石菖蒲、郁金、柴胡、银杏叶、白芍、黄芪、茯苓、甘草）。（8） 脾肾阳虚证 躯体形式障碍表现+阳虚症状。治法：解郁疏肝，温补脾肾。拟方：巴仙解郁方（巴戟天、仙灵脾、千贯叶连翘、石菖蒲、郁金、柴胡、银杏叶、白芍、黄芪、茯苓、甘草）,10 中西医结合养生调治方法,10.5 传统治疗方法-针灸、理疗，频谱治疗、按摩治疗等，对治疗慢性疼痛行之有效。有研究证明，针灸对4/5的慢性疼痛病人有效，经对照研究证明，皮神经刺激术不仅可起安慰、暗示效应，低频率刺激可通过内啡肽，高频率刺激通过5-HT起作用。生物反馈及其他全身放松治疗技巧，均可帮助病人放松，控制焦虑、疼痛等症状。,10 中西医结合养生调治方法,10.6 保健气功锻炼 保健气功锻炼一种自我调节和放松训练的好方法，均可用于治疗焦虑症状明显的患者。,10 中西医结合养生调治方法,10.6 修练健身功法共6套。10.6.1 现介绍第一套功法 本功法普遍适宜各种人群。每天练2次，早、晚或上、下午各1次。（1）准备：全身放松，平静呼吸，自由活动四肢、颈部、腰部3-5分钟。,10 中西医结合养生调治方法,10.6.1 现介绍第一套功法 （2）练功： 第1步：意守百会（上丹田）：全身放松，两手自然下垂，深大呼吸，两眼微闭，站立两脚同肩宽，舌尖顶上腭，心意注于百会穴并守住，意念自然界真气或宇宙之光注入百会，意守时此穴部位可出现胀麻、温热和跳动感为有效，时间15分钟。 第2步：捶击足三里：全身放松，平静呼吸，两眼微闭，站立两脚同肩宽，舌尖顶上腭，缓慢弯腰成90度，两手轻轻握拳，用两拳尺侧捶击足三里108次，用力适度，以两小腿酸、麻、胀为宜。,10 中西医结合养生调治方法,10.6.1 现介绍第一套功法 第3步：拍打神阙、命门：全身放松，平静呼吸，两眼微闭，站立两脚同肩宽，舌尖顶上腭，两拳轻握，摇摆双上肢，两拳前后同时拍打神阙、命门108次，用力适度，拍打有温热感为度。 第4步：意守关元（下丹田）：全身放松，两手自然下垂，平静呼吸，两眼微闭，站立两脚同肩宽，舌尖顶上腭，心意注于关元穴并守住，意念关元穴像太阳发光发热或像火炬燃烧，意守时此穴部位可出现胀麻、悸动和温热感为有效，时间15分钟。,10 中西医结合养生调治方法,10.6.1 现介绍第一套功法 （3）收功：按摩关元（下丹田）：全身放松，平静