长期医疗护理

长期医疗护理保险管理办法及有关问题,林瑞云,1,目录,护理服务形式与内容,支付范围与待遇标准,护理服务机构与人员管理,护理保险管理与考核,护理保险申办流程及要求,2,护理服务形式与内容,医疗专护,服务形式,职工,职工,职工,职工,一档缴费成年居民、少年儿童和大学生,一档缴费成年居民、少年儿童和大学生,一档缴费成年居民、少年儿童和大学生,二档缴费成年居民,3,护理服务形式与内容,定期巡诊、观察病情、检测血压血糖，根据医嘱执行给药途径,根据护理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理,处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道及实施一般专项护理,采集并送检检验标本,指导吸氧机和呼吸机的使用,对病情发生重大变化病人及时处理，必要时协助转诊,在护理评估基础上，对病人进行营养指导、心理咨询、社区康复治疗及卫生宣教，对病人及家属进行健康教育和康复指导，进行心理干预,对终末期病人进行临终关怀，减轻病痛，维护生命尊严,护理服务内容,4,目录,护理服务形式与内容,支付范围与待遇标准,护理服务机构与人员管理,护理保险管理与考核,护理保险申办流程及要求,5,支付范围与待遇标准,报销比例为90%,优先使用基本药物，不设起付线,医疗专护、护理院医疗护理、居家医疗护理、社区巡护服务,报销比例为40%,报销比例为80%,医疗专护、护理院医疗护理、社区巡护服务,社区巡护服务,6,支付范围与待遇标准,接受社区巡护服务期间发生的除药品费用以外的一次性医用耗材费、治疗费、出诊费等医疗护理费用，由护理保险资金按上述标准支付；期间发生的药品、检查检验等医疗费用，按门诊大病、门诊统筹有关规定结算。,享受护理保险待遇期间，不得同时享受住院、异地医疗、门诊大病、门诊统筹、意外伤害等其他社会医疗保险待遇。其中，参保人享受社区巡护待遇期间，可同时享受门诊大病、门诊统筹待遇。,享受护理保险待遇期间，不得同时享受应由工伤保险、生育保险等社会保险基金支付的相关医疗待遇。,医疗护理费应由第三人支付的，不得纳入护理保险支付。,要点,7,目录,护理服务形式与内容,支付范围与待遇标准,护理服务机构与人员管理,护理保险管理与考核,护理保险申办流程及要求,8,因疾病、伤残等原因长年卧床已达或预期达六个月以上，生活完全不能自理，病情基本稳定，按照日常生活能力评定量表评定低于60分，且符合规定条件的，可申请护理保险待遇。,申办护理保险待遇条件,护理保险申办流程及要求,9,医疗专户申请,需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管及导尿管），需定期对创面进行处理,需长期依靠呼吸机维持生命体征的,髋部骨折未手术、下肢骨不连（腓骨除外）、慢性骨髓炎，需要医疗护理的,其他经社保经办机构认定符合专护条件的。,因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫，双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-级，需要医疗护理的,护理保险申办流程及要求,10,其它专户申请,患有以下慢性疾病：脑卒中后遗症（至少一侧下肢肌力为0-级）、帕金森氏病（重度）、重症类风湿性关节炎晚期（多个关节严重变形）或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤（呈恶病质状态）；,需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道,高龄患者骨折长期不愈合，合并其他慢性重病；,患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫,护理保险申办流程及要求,11,申办流程,参保人申请,护理机构评估与网上申报,社保经办机构核准,社保经办机构对已建床的专护病人实行复核，复核时达不到专护办理条件的，本结算周期相关费用由护理机构承担，护理保险资金不予支付。审批通过的，有效期至当年12月31日，起满后一体化系统自动顺延。,护理保险申办流程及要求,12,1.评分高于60分（含60分），或低于60分但没有慢性疾病明确诊断，以及病情不稳定急需诊治的;2.参保人实际居住地超过本机构服务半径范围的。市南区、市北区、李沧区护理机构服务半径为4公里，其他区（市）根据实际情况适时调整；3.护理机构与其他养老服务机构、残疾人托养机构签定服务协议且配备专用机动车辆，为居住在其中的参保人提供家护、巡护服务的，服务半径可适当延长，但一般不得超过8公里。4.医保医师、医保护士同期管理的家护病人，已达到限制人数的。,不得办理,每位医保医师同期管理家护病人不得超过45人，其中承担门诊统筹签约的医保医师同期管理家护病人不超过20人。每位医保护士同期管理家护病人不得超过15人。,护理保险申办流程及要求,13,护理保险申办流程及要求,1.病人经医疗护理后病情稳定或好转，自理情况改善，达不到护理保险办理条件或不再需要医疗护理的，护理机构应及时办理撤床和结算。2.专护病人病情加重需转普通住院治疗的，或病情好转、自理情况改善、已不符合专护办理条件，但可以享受其他护理保险待遇的，应及时办理专护撤床、结算和转出。3.病人需变更护理机构的，应由原护理机构申报护理保险资格终止，到新的护理机构重新申办。 4.家护和巡护病人变更居住地，或护理机构变更执业地址，超出护理机构服务半径范围，护理机构应及时为其办理护理保险资格终止。,护理保险待遇终止的条件,每3个月,14,目录,护理服务形式与内容,支付范围与待遇标准,护理服务机构与人员管理,护理保险管理与考核,护理保险申办流程及要求,15,护理服务机构与人员管理,以自愿原则，向社保经办机构提出承担护理保险相关业务的申请。,全市医疗专护、护理院医疗护理床位数实行总量控制，原则上不超过同期在床人员总数的10%。,专护、院护医疗护理服务，按照住院管理有关要求执行。,医保医师巡诊=1次,服务时间累计=1小时(月),医保护士巡诊=4次,服务时间累计=1小时(月),护理机构、村卫生室二档缴费成年居民巡护=1次，其它巡护=2次（周）,家护,家护,巡护,16,目录,护理服务形式与内容,支付范围与待遇标准,护理服务机构与人员管理,护理保险管理与考核,护理保险申办流程及要求,17,护理保险管理与考核,“定额包干、超支不补”,专护包干额度是指医疗护理费用总额，其他护理服务指统筹范围内费用总额。,年度包干,医疗专户170元/天护理院医疗护理65元/天居家医疗护理50元/天社区巡护参保职工、一档缴费成年居民、少年儿童、大学生 1600元/年（每周巡诊不少于2次），二档缴费成年居民800元/年（每周巡诊不少于1次）,床日包干,18,护理保险管理与考核,合理提供护理,不得将费用分解到参保人,及时上传费用明细,每3个月办理中途结算,不得减免参保人自负费用,急诊