重症哮喘的机械通气治疗

急性重症哮喘的有创机械通气治疗,北京朝阳医院呼吸重症监护病房呼吸治疗师 夏金根2010-4-30,2,病史简介,患者，女，68岁主诉：发作性喘息50年，再发伴发热5天入院日期：2009年11月6日既往史：否认高血压、糖尿病等病史个人史：无,3,现病史,50年前无明显诱因出现活动后喘憋，休息后缓解。近30多年，每于活动、受凉或闻异味后喘憋加重，在家中自服抗炎药、氨茶碱和强的松后症状可缓解5天前受凉后再次出现喘憋加重，在家中自服抗炎、平喘等药后无缓解。并于入院前1天出现发热，最高体温38.2 ，伴干嗽、喘憋加重，而由我院急诊收入院。患者既往在家中无规律地吸入平喘药物（包括必可酮、万托林、喘康速等）,4,入院查体,T 36.8，P 90次/分，RR 30次/分， BP 140/90 mmHg。神志清楚，端坐位，口唇发绀，无颈静脉怒张。桶状胸，呼吸急促，呼吸动度低，双肺扣诊呈鼓音，双肺布满哮鸣音。辅助检查：血气分析（11月5日）pH 7.406，PaCO2 35.8 mmHg, PaO2 98.7mmHg血常规：WBC 11.92*109/L，N% 88.8%,5,诊断,支气管哮喘哮喘持续状态支气管炎,6,入院后常规治疗,鼻导管吸氧 4 L/min充分补液：每日1000 ml静点甲强龙： 80mg qd扩张气道：氨茶碱 0.25 qd抗生素：马斯平 2g bid局部雾化吸入治疗：万托林和普米克令舒其他对症治疗,7,经上述治疗后，患者仍喘憋严重，不能平卧，烦躁复查血气（11.6-5PM）：pH 7.255，PaCO2 75.5 mmHg, PaO2 83.5mmHg。给予无创通气：IPAP 12 cmH2O, EPAP 4 cmH2O，氧流量 5L/min。因患者不耐受，间断使用NIV共1小时再次复查血气（11.6-9PM） ： pH 7.311，PaCO2 56.9 mmHg, PaO2 47.1mmHg（鼻导管4L/min）,8,11.6-0AM：患者活动后出现喘憋加重，大汗，神志模糊，口唇发绀，HR 130次/分，RR 30次/分，BP 190/90 mmHg，SpO2 72%（4L/min），双肺大量哮鸣音。为进一步诊治收入RICU。,9,入RICU查体（11.7-1AM）,HR 154 次/分，RR 29次/分，BP 171/107 mmHg，SpO2 88%（储氧面罩），喘憋明显，双肺大量哮鸣音因喘憋加重，不能耐受无创通气，给予气管插管(管径8mm)行有创机械通气治疗如何设置模式和参数？注意事项？,10,11,支气管哮喘的定义,由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症气道的高反应性可逆性气道受限反复发作的喘息可自行缓解或经治疗缓解,12,气道的病理改变,正常气道,哮喘患者气道,13,气管内大量分泌物的形成,粘液栓的形成,14,与机械通气相关的呼吸力学特征,动态肺过度充气（DPH）气道阻力的增加大气道痉挛肺弹性回缩力的降低吸气肌持续的活动,15,动态肺过度充气,16,与机械通气相关的呼吸力学特征,病变不均一性,呼气末,吸气末,17,机械通气技术,插管指针模式的选择参数的设置和调节外源性PEEP的作用过度充气的监测,18,气管插管时机,主要根据临床判断给予常规治疗后病情进行性加重窘迫症状进行加重CO2进行性升高出现意识障碍,插管上机宜早不宜迟,19,重症哮喘患者的机械通气目的,满足最基本的通气和氧合减轻动态肺过度充气控制性低通气允许性高碳酸血症,20,模式的选择,容量控制通气优点保证通气加强雾化效果缺点加重过度充气,压力控制通气优点减少过度充气的发生人机协调性好缺点不能保证潮气量稳定低通气过度充气,21,模式的选择,压控和容控通气模式的选择重症患者早期可选用容量通气模式病情缓解后尽量选用压力通气模式早期可给予完全控制性低通气，减轻肺过度充气患者呼吸窘迫症状明显呼吸频率很快,22,容量控制模式,23,参数的设置,如何降低DPH？小潮气量低通气慢频率长呼气,24,潮气量、呼吸频率和分钟通气量与DPH,分钟通气量相同条件下低潮气量和高呼吸频率对应的吸末肺容积小分钟通气量越大，吸气末肺容积都明显增大潮气量相同条件下呼吸频率越慢，吸气末肺容积越小,Tuxen DV,et al. Am Rev Respir Dis, 1987, 136:872879,25,呼气时间与DPH,呼气时间越长，吸气末肺容积越小当呼气时间长于4s后，延长呼气时间对吸气末肺容积无影响,26,因此，减轻肺过度充气可通过,降低分钟通气量减少潮气量减慢呼吸频率延长呼气时间缩短吸气时间增加吸气流速,27,吸气流速波形的选择,方波吸气时间短峰压高气体分布不均匀，加重局部过度充气低减波气体分布均一吸气时间长,28,外源性PEEP,早期研究发现，对于控制通气的哮喘患者逐渐增加PEEPe，吸气末肺容量与FRC均显著增加，伴Pplat升高。食道压与中心静脉压也较前升高，导致心输出量下降、血压降低行控制通气时不应应用PEEPe,Tuxen DV. Am Rev Respir Dis，1989，140:59,29,内源性PEEP的形成特点,主要由于气道阻力的增加大气道的痉挛无气道的动态塌陷区别于COPD患者控制通气时，PEEP会增加气体呼出的阻力,30,外源性PEEP的设置,当病情缓解后，可给予低水平PEEPe（8cmH2O）作用原理相当于COPD患者缓解吸气触发做功,31,哮喘患者初始参数的设置,Oddo M,et al. Intensive Care Med, 2006, 32:501510.,32,病例的初始设置,33,呼吸力学指标测量,内源性PEEP=15 cmH2O,34,呼吸力学指标测量,气道阻力(R)=43 (cmH2O*s)/L肺顺应性(C)=16 ml/cmH2O ()=350/(24-15)=38.9 ml/cmH2O,35,其他综合治疗方面,力月西镇静加大补液量：每日3000 ml增大甲强龙剂量： 120mg qd加强抗感染：舒普生 3g q8h+可乐比妥 0.3 qd扩张气道：氨茶碱 0.25 qd局部雾化吸入治疗：万托林和普米克令舒其他对症治疗：抗凝,综合治疗非常重要,36,11.7-8AM 自主呼吸恢复后,37,38,呼吸力学指标变化,39,血气指标变化,40,氧合指数,41,哮喘患者机械通气相关的并发症,通气血流比失调血流流向通气正常的肺组织气压伤循环抑制低血压心脏停搏,-由于动态肺组织过度充气的结果,42,肺过度充气的监测,吸气末肺容积（VEI）20ml/kg，说明通气较为安全需肌松剂，限制了临床应用