病例讨论制度.doc

精品文档 1、临床病例（临床病理）讨论 (1)各科室或各专业应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。 (2)临床病例（临床病理）讨论会，可以科内举行，也可以科间联合举行。有条件的科室与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。 (3)每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以处理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，参加人员有必要进行文献查询，预作发言准备。 (4)开会时由主治科的主任或各组副主任、主任医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人总结。 (5)临床病例（临床病理）讨论会应有记录。各科室要建立专门的讨论记录本，可将讨论内容全部或摘要归入病历。 2、出院病例讨论 (1)应定期（每月12次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。 (2)出院病例讨论会可以分科举行（由科主任或主任(副主任)医师主持）或分病室(组)举行（由科主任或主任(副主任)医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。 (3)出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 记录内容有无错误或遗漏。 是否按规律顺序排列。 确定出院诊断和治疗结果。 是否存在问题，取得哪些经验教训。 3、术前病例讨论会 (1)对重大、疑难及探查性、损毁性、新开展、多科参与或不能确定手术方案的手术，（原则上三级手术由本组医师集体讨论，四级手术由本专科进行讨论，特殊病例或特殊体质及其他特殊情况也必须进行讨论），必须进行术前讨论。讨论应在术前一天完成。 (2)由科主任或主任(副主任)医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加，术前讨论要认真和缜密。经治医师应在讨论前做好各项准备工作。 (3)在讨论中有重点的介绍病情，提供有关病史、辅助检查资料、术前准备情况、手术指征、手术方案、预计术中可能出现的意外及并发症和相应的预防措施，做好讨论记录。参加讨论人员应对术前准备的配合、术中可能出现的困难、危险、意外情况及对策、术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范措施、预后等提出针对性意见和建议，进行充分讨论。最后由主持人总结并确定手术方案、注意事项、护理要求及防范应急预案。 (4)各科室应设有专门的疑难、危重病人和抢救病人讨论记录本，各种讨论情况应记入病历。常规开展的手术，也要进行相应讨论。 4、死亡病例讨论会 (1)凡死亡病例，一般应在患者死亡后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周内进行。 (2)由科主任支持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 (3)讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。 (4)要有完整的讨论记录，专门的讨论记录本，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 5、疑难危重病例讨论会疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。 (1)疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。 (2)疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。原则上由邀请科室科主任主持，必要时医务科派人参加或主持。 (3)举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关的资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。 (4)院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提出将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。科室要负责做好疑难危重病例讨论记录。 (5)疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、支持人签名。经治医师必须将讨论内容认真记载在科室疑难病例讨论记录本中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上