人流并发症诊治

,人工流产相关并发症防治及思考,2014.4,2017/11/30,内容,2017/11/30,人工流产,概况,2017/11/30,早期：,50年代,70年代,80年代至今,宫颈扩张钳刮术海藻通草海带干脐带橡皮探条扩张宫颈,蒸汽煮沸法脚踏式人流吸引器拔火罐电动吸引器膜式电动吸引器负压管道装置负压吸宫术：我国首创,吸管及材料：双腔管(国内):避免吸头窗面对宫壁及宫颈损伤70年：Karman 软塑料管吸引器 内膜抽吸法（Endometrial aspiration）70年代后进展较缓着重探索药流药(化合物,中药,前列腺素,)如:PGE2和PGF2衍生物给药途径,80年代初，法国合成RU48682年临床试验85年配伍前列腺素88年法国首批米非司酮+米索流产90年代初:我国引入, 随后英国/荷兰/瑞典96年美国批准上市.目前：1）一次性手动式宫腔处置器吸宫术2）一次性减压式吸管吸宫术3）内窥式流产吸引系统吸宫术目前仍在探索研究,尚未列入常规技术,概况,Induced abortion technique,2017/11/30,全国人工流产数量（2000年-2012年）,中国国家卫生和计生委员会网站.2012年统计年鉴.,概况,2017/11/30,上海地区监测点高危人工流产比例(2007-2008年度),概况,2017/11/30,流产原因,最常见原因推迟或不愿生育；社会经济因素：如：影响学习和工作， 贫困不能抚养孩子， 太年轻、单身或与丈夫/伴侣关系等问题,概况,Bankole等分析27个国家32个研究报告,2017/11/30,吴尚纯等2010年汇总52篇文献报告,38409例人工流产因 避孕失败非意愿妊娠16854病例中：避孕套42.1（7480/17759）；口服避孕药15.0（489/3270）；安全期12.0（1721/14414）；宫内节育器22.9（3165/13851）； 以避孕套避孕失败最高。,吴尚纯,邱红燕.中国人工流产的现状与对策建议.中国医学科学院学报.2010,32(5):479-482,概况,2017/11/30,相关并发症,方爱华,戴仲英.计划生育处理中容易发生的医疗错误及防范措施J. 实用妇产科杂志.2012,28(9):,2017/11/30,美国,最安全的手术之一死亡率 小于1/10万（0.7/10万） 风险小于注射青霉素原因：麻醉相关并发症占35%，出血、感染和栓塞各占15%。,相关并发症,2017/11/30,中国,曹泽毅,主编.中华妇产科学M. 第2版. 北京:人民卫生出版社.2004:2838-2863.,相关并发症,2017/11/30,死亡相对危险度（与8W 相比）13-15W：14.716-20W：29.521W： 76.6死亡率与孕周有关,17万手术人流中，8.46 因并发症住院率为 0.71 其他作者 1.25-3.4%， 最常见：不全流产,局麻比全身麻安全妊娠200ml,原因：孕月大,吸管小,负压太低;人流次数多，宫缩不良;不全流产;着床位置低（峡部或疤痕处）CSP ;宫颈裂伤或子宫穿孔;血液系统疾病或DIC.处理：加强宫缩:缩宫素,按摩子宫;尽快排空宫腔;填塞，子宫动脉栓塞，子宫切除;子宫修补;补充疑血因子.,2017/11/30,案例 2：,病史摘要：沈某 34岁 1-0-2-1 住院号：9648908.9.25我院B超:宫内早孕,9.26门诊刮宫术,术顺见绒毛。08.11.1就诊1周前,少量阴道淋漓出血, 尿HCG:400U/L，血HCG:6540IU/L,B超示:宫体左角混合回声41*36*32mm，边界欠清晰,似与宫腔相连,以”人流术后左宫角占位待查, 疤痕子宫”入院.11.3B超:左宫角混合回声36*35*43mm,边界欠清,外突似与宫内膜相连,血流丰富.11.4上午10:16,试刮宫,刮出陈旧机化组织35g,出血200ml,术后2min出现面色苍白,出冷汗,血压下降60/30mmHg,心率加快,B超示:腹腔内肝隐窝,左上腹及双髂窝均见游离无回声,积极扩容升压等抢救同时,11.4上午11:49(历时55min)全麻下剖腹探查+子宫修补术中见腹腔大量积血块,左宫角处直径1cm破口,表面紫兰色,手术顺利出血少,共计出血3600ml,共计输血2600ml,术后恢复好,于术后1周出院.病理:刮宫之组织物: 血块中见绒毛与蜕膜子宫左宫角口边缘组织: 底蜕膜,绒毛及平滑肌组织腹腔积血块: 血块,2017/11/30,出院诊断：早孕人流术后左宫角妊娠刮宫术后穿孔（破裂）腹腔内出血失血性休克DIC讨论：1.高度警惕宫角妊娠超声结果2.特殊部位妊娠情况的识别3.制定相应措施,2017/11/30,关于人流不全：3-4,原因：(1) 术者经验、粗心；(2) 子宫因素：过度倾屈，畸形，宫腔粘连。(3) 着床偏宫角临床表现：(1) 出血时间长,下腹隐痛; 子宫复旧不良,有时宫口较松(2) 经期延长(3) 无出血情况(1-3个月),2017/11/30,诊断：应作以下检查:（1）B超：最常用，无创;（2）血HCG：3周4周,未降至正常;可阴性.处理: 再次刮宫, 宜在B超下进行,常规送病理； 术前、术后抗感染.人流术后：米非司酮的应用,2017/11/30,关于感染（术后2周内发生）,原因：1. 未严格无菌操作2. 未把握禁忌证3. 吸宫不全或过早性生活临床表现：发热、下腹痛、出血时间长;子宫压痛、附件压痛诊断：子宫内膜炎/子宫肌炎/输卵管炎/盆腔结缔组织炎/腹膜炎辅助检查: 血常规及C反应蛋白处理：有效抗生素, 足量.,2017/11/30,关于宫腔粘连,又称阿谢曼综合征 (Asherman syndrome)Asherman 1948年首次报道 (Fritsh1894年描述第1例产后刮宫-闭经-IUA) 继发:宫腔内创伤性手术计划生育手术(负压吸宫、钳刮、取环诊刮.)近期并发症,“无症状性子宫内粘连”,2017/11/30,Distribution of patients with IUA by year(历年IUA患者),Gaya SA, et al. Review of intrauterine adhesiolysis at the Aminu Kano Teaching Hospital, Kano, Nigeria ORIGINAL ARTICLE : 2012 ,11 ( 2) : 65-69,发病率,1,2017/11/30,发病率 2,各种原因刮宫术IUA: 3.7-39%我院1991.1-2000.12年*,人流术后IUA发生率: 0.4；01.107.3年:0.6；近5年波动:0.5%0.6%.,*方爱华.人工流产与宫腔粘连. 实用妇产科杂志.2007.23(7):391-393,2017/11/30,原因与临床表现,原因： 手术创伤(负压过高，过度搔刮,带负压)、术后感染、多次人流、人流不全再次刮宫临床表现： （1）闭经（或月经过少）（2）周期腹痛,2017/11/30,宫腔粘连病理改变- 历年研究,宫颈宫腔粘连,宫腔粘连,Asherman syndrome-one century later. Fertility and Sterility.2008,89 (4):759-776,2017/11/30,诊断:,病理检查结果为金标准,子宫输卵管造影,阴道超声检查,宫腔镜检查,子宫探查术,子宫声学造影,特殊检查,手术技巧/经验要求高重复及直观性较差,不作为常规诊断方法,核磁共振成像,2017/11/30,关于宫腔镜（hysteroscopy，HSC）,2007.6 杨青主编 人民出版社,2009.2 夏恩兰主编 河南科学技术出版社,2003.6 夏恩兰主编河南科学技术出版社,2017/11/30,关于特殊检查分型 1,主要有：Mach （1978年） Valle （1988年）Sciarra （1988年）美国生育协会评分标准 (1988年)欧洲妇科内镜协会(ESGE)分类标准(1997年)Nasr （2000年）,临床分类方法多,目前尚无统一国际分类标准;比较各项宫腔粘连术后治疗情况存在困难.,2017/11/30,2017/11/30,2017/11/30,关于特殊检查分型 2,欧洲妇科内镜协会标准分类(ESGE) (1997年)度：宫腔内多处有纤维膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常。度：子宫前后壁间有致密的纤维束粘连,两侧宫角及输卵管开口可见度：纤维束状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁。度：纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁。a度：粘连带疤痕化致宫腔极度变形及狭窄。b度：粘连带疤痕化致宫腔完全消失。,Wamsteker K,et al. Diagnosis hysteroscopic: technique and documentation- Endoscopic surgery for gynecologists.London,1998,511-524,2017/11/30,关于处理方法选择:,原则:去除粘连/促子宫内膜生长/防粘连再形成,1.常规法2.其它法3.预防再粘连法,TARA,TCRA,2017/11/30,关于传统手术与药物治疗,传统手术：多主张以探针、刮匙或宫腔镜直视下分离粘连后放置IUD至少3个月,并补充雌孕激素,人工周期2-3周期(分离后即可给药),促内膜修复。简称：人工周期+IUD.优缺点：人工周期能促子宫内膜增殖,利内膜修复;IUD面积有限,在宫角及IUD中间部分子宫内膜仍有发生再粘连可能-包埋IUD.药物治疗： 目前常用短效COC 修复宫腔,如人流术后即刻服用.,2017/11/30,避孕药对流产后的特别益处 1,雌激素: 子宫内膜修复 促进子宫恢复 预防感染孕激素: 抑制子宫内膜增生 促进蜕膜组织萎缩吸收排出 宫颈粘液变稠 预防上行性感染,减少人流后近期和远期并发症,2017/11/30,避孕药对流产后的特别益处 2,EE 能促进子宫内膜修复-生长变厚/细胞增生/恢复正常月经周期 促进经血排出，预防宫腔粘连,妇产科学高等医学院校教材 第四版 P28,避孕效果好 自主使用/停用不影响今后生育使月经规律减少经量缓解痛经,2017/11/30,案例 3:,谢X 38岁 0-0-1-0 住院号:162483 2011.1 “宫颈妊娠”行MTX+双子宫动脉栓塞+刮宫术,2011.8 IVF-ET前HSG:宫腔显示不清,双输卵管显影诊为IUA2011.10 “腹腔镜检查+双输卵管高压灌注+宫腔粘连切除术”,术后放置球囊5天,补佳乐+黄体酮周期治疗. 2012.2 宫腔镜检查：宫腔形态失常,明显狭窄变形,双输卵管开口未显示,探针宫腔内明显束带链感,宫深5.5cm,月经周期正常,量少,当年4月转入本院.2012.4.11 全麻下宫腔镜检查+宫腔粘连分解+放环,术中见:宫腔下段完全粘连封闭,质硬,见极少量宫内膜, 双侧输卵管开口未见,微型剪分离粘连,术后宫深7cm,放置环.2012.7.12(3月后)再次全麻下宫腔镜检查+宫腔粘连分解+换环,术中见宫腔中上段至宫底部粘连,微型剪分离粘连,输卵管开口:右侧见,左侧未见;宫腔壁毛糙术后宫深7.5cm,放母体乐,嘱3个月后取环.随访至今患者较以往月经量增多.,2017/11/30,关于预防-(计划生育手术引起的IUA),规范操作，扩宫颈按号逐一扩张，不可粗暴反复；合适吸管，负压不宜过高;吸刮不宜过度,免伤内膜/基底层；吸头进出不带负压，颈管内不应吸刮(分段诊刮除外);减少进出宫腔次数，缩短手术时间；钳夹妊娠物时,动作轻柔、准确，防损伤子宫肌璧；人工流产术同时放置IUD防止粘连；感染因素存:应给予抗生素；分解术后:人工周期+宫腔置球囊管+定期扩宫(综合),2017/11/30,关于预防宫腔粘连术后再粘连,改进手术：（国内）宫腔镜冷刀或等离子分离术,术后放置透明质酸或生物防粘膜；宫腔球形支架或梨型支架,IUD/水囊不能完全覆盖新创面阻止新粘连形成(安太医院),临床误诊误治.2011,24(9):30,自制小水囊：Foley导尿管或 10号导尿管插入避孕套制成小水囊置于宫腔，B超下注入NS，患者诉下腹部明显疼痛示宫腔粘连被分离停止注水，留置水囊20min取出水囊，可反复将充盈水囊向下牵拉分离/推剥粘连，术后抗炎+E 促子宫内膜修复(人工周期+宫腔置球囊尿管+定期扩宫).,2017/11/3