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文档简介

患者入院评估,普外三科：曲艳娇,护理评估,评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。,护理评估,评估是整个护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。评估的最终结果是形成护理诊断。首次评估的要求：全面。,目的,为分析、判断和正确作出护理诊断提供依据。,评估的对象,所有新入院的病人,评估内容,按人的生理心理社会模式戈登的11个功能性健康型态模式介于两者之间的模式,评估内容,入院评估表,评估内容,问诊：一般资料、主诉、现病史、既往史、营养与代谢型态、活动与运动型态、睡眠、感知认知、健康管理等。体检检查心理与社会评估初步护理诊断,书 写 要 求,入院病人评估应由责任护士或值班护士在病人入院后24小时内完成。评估表必须由护士通过交谈、观察、体格检查、查阅记录集诊断报告等方式取得病人各项健康资料，经评估而逐项填写。填写要求无漏项建议按照（时间）由近及远、（病情）由急到缓、（病史资料）从重点到一般的原则进行询问和记录，即主诉-现病史-日常生活状态-既往史-婚姻史-家族史-系统回顾-心理评估-社会评估。,资料收集方法,交谈观察体格检查查阅相关资料：病历、辅助检查,问诊的方法与技巧,问诊环境须安静、舒适、具有私密性，消除病人紧张不安的心情。礼节性交谈，先作自我介绍，说明问诊的目的，并向患者作病史保密的承诺。有层次、有顺序，问诊一般从主诉开始。开放式的提问，耐心倾听病人的陈述。避免诱导性提问。问诊过程中，对病人始终持关切的太多，对其陈述表示理解、认可和同情，不可采用责怪性语言。同时注意非语言的沟通，如目光接触、适时的点头和微笑、必要的手势、触摸和沉默等。避免医学术语。,病例,张某，男70岁；2013年12月10日入院，由轮椅推入病房，患者主诉周身乏力，双下肢水肿，尿中多泡沫，夜尿频，偶发小便失禁，大便干，有脑梗塞病史。入院时，作为责任护士应该如何正确评估？,病例分析,患者潜在存在,皮肤问题,安全问题,皮肤评估,潜在褥疮评估表,乏力水肿脑梗塞史,分数提示 10 分，提示患者不易患褥疮15分，提示较易患褥疮 20分，提示极易患褥疮，需要进行连续性评估，每周评估一次,护理评估中存在的问题,缺乏护理诊断知识不重视护理体格检查在护理评估中的应用思维局限缺乏沟通与交流的技巧,对策,提供以护理评估为基础的知识培训认识护理评估的重要性加强护士评判性思维的培训加强护士交流技巧的培训建立护理分级标准,要 求,资料收集完整准确体格检查系统全面,评估方法规范性评估资料完整性阳性资料准确性质量控制有效性,总 结,如果一位护士不能准确评估病人，找不准所护理病人的护理问题所在，病人就得不到护理措施的落实，岂不是那位病人的问题就得不到解决，评估是整
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