神经外科麻醉梁伟民

神经外科麻醉,华山医院麻醉科梁伟民 教授,特殊的目标,控制颅内压维持脑血流,颅内容物与颅内压,脑实质（80%） 神经元、神经胶质细胞、肿瘤细胞 手术的目标脑脊液（8%） CSF引流：脑室穿刺、腰穿,颅内容物与颅内压,细胞外液 同细胞内液与血液处于动态平衡 利尿剂和激素血液 静脉占主要部分 麻醉科医师最为关注的部分 过度通气、改善静脉回流,颅 内 压,正常值：颅内容物与颅内压10 mmHg颅腔内容物 1、脑实质 2、脑血液 3、脑脊液和细胞外液,颅 内 高 压,脑代谢,脑组织重量占体重的 2 %氧耗：3 3.5 ml/min/100g，占全身的20 %葡萄糖消耗量占全身 17 %心输出量占全身 15 %ATP储备3 分钟内耗竭,脑血流,与代谢相匹配机制不明自身调节肌源性，一定范围化学性调节 对 PaCO2 和 PaO2 的反应,BP、PaCO2 和 PaO2对 CBF 的 影 响,脑血流的自身调节,CPP：50 150 mmHg需 30 秒 3 分钟病理情况下受损,化学性调节,PaO2 在 50 mmHg 以上时，保持恒定PaCO2 在 20 80 mmHg 的范围内，呈线性增加 作用维持 6 8 小时,麻醉药对脑血流的影响,CBFCMRO2 Direct Cerebral VasodilationEnflurane YESIsoflurane YESSevoflurane YESN2O Thiopental NOEtomidate NOPropofol NOMidazolam NOFentanyl/ 0 / 0 NO,吸入麻醉药对脑血流的影响,取决因素吸入浓度： 1 MAC，不明显受损程度PaCO2 水平,麻醉实施,术前用药不使用颅内血管病变手术病人：咪哒唑伦,麻醉方法,全身麻醉：占 90 % 以上功能区手术：术中唤醒或针麻术中监测：EKG, NIBP, SpO2, ETCO2, IBP, CVP, 特殊监测：多普勒及食道超声，体感诱发电位，听觉诱发电位，脑血流,麻 醉 诱 导,Thiopental 35mg/kg, Fentanyl 25 mcg/kg, Vecuronium 0.1 mg/kgLidocaine 1.5 mg/kgEsmolol 0.5mg/kg,麻 醉 维 持,吸入：N2O、异氟烷静脉：镇痛、肌松TIVA,颅 内 高 压 的 控 制,利尿剂：渗透性、襻皮质激素过度通气控制血压限制液体调整体位低温,利 尿 剂,甘露醇 剂量：0.25 1 g/kg 时间：10 15 min 作用：2 h 增大剂量仅延长作用时间,利 尿 剂,呋塞咪 剂量：单用 0. 5 1 mg/kg 与甘露醇合用 0. 15 0.3 mg/kg 合用比单用甘露醇效果更明显,皮 质 激 素,降低肿瘤周围的脑水肿数小时后起作用,过 度 通 气,PaCO2：25 30 mmHgPaCO2每改变 1 mmHg， CBF改变 12 ml / 100 g / min4 6 h血管反应的完整性 缺血、创伤、肿瘤、感染PaCO2：不低于 25 mmHg,控 制 血 压,维持 CPP血压过低：脑缺血 补充容量、升压药血压过高：脑水肿、颅内出血、脑疝 Labetalol, Hydralazine,限 制 液 体,传统的颅内减压方法作用有限不利因素： 低血容量、低血压、肾灌注不足、电 解质和酸碱失平衡、低氧、CBF降低,限 制 液 体,诱导前需补充血容量无糖液体生理需要量和尿量的补充失血量的补充： 1:3 体积的晶体液（Hct 2530%）,调 整 体 位,背上 1530o，有利于静脉回流,低 温,降低了脑代谢、CBF、脑血容量、CSF的生成较少应用,术中液体管理,补液：术前禁食丢失的量术中的生理需要量术中的不显失水和第三间隙量：2 ml/kg/h失血量,术中液体管理,晶体： 复方乳酸钠林格氏液（273 mOsm/L） 生理盐水（ 308