护理疑难讨论

护理疑难病例讨论,2015.12.11,1,3,2,4,5,6,讨论目的,促进纵膈气肿患者的康复,？,简要病史,ICU 4床向桂元,男,70岁,简要病史,入ICU情况,T 36P 74次/分R 25次/分BP147/97mmHg,Braden评分12分；Morse评分60分；导管风险评分9分；自理能力评分10分。,神志清楚，呼吸急促，端坐卧位，全身水肿，胸廓桶状。头面部、颈部、胸背部及腹部可扪及大量皮下气肿。,双肺呼吸音降低，双肺可闻及细湿罗音，未闻及确切干鸣音。,CT检查提示：慢支炎，肺气肿，散在肺大泡，皮下大量气肿，纵膈气肿。,风险评估,护理体检,专科检查,辅助检查,生命体征,简要病史 入科诊断,治疗经过,抗感染，解痉,治疗经过,评估病人现状，提出护理诊断,一、清理呼吸道无效 ：与纵膈气肿、咳痰无力有关,护理目标：,保持呼吸道通畅，减少并发症发生。,护理措施：,护理评价：,遵医嘱使用化痰、稀释痰液药物，翻身拍背；指导患者有效咳痰；运用振动排痰仪排痰,24/11评价，患者能自行咳出痰液,二、体温异常 ：与感染有关,护理目标：,体温正常,护理措施：,护理评价：,遵嘱予以物理降温 ，按时应用抗感染药物，定时监测生命体征,1/12评价，体温36.8。,三、营养失调：低于机体的需要与消化吸收障碍，丢失过多有关,护理目标：,维持正常机体需要量,护理措施：,护理评价：,予以营养支持，积极鼓励患者经口进食，加强场内营养，遵医嘱辅助场内营养。,2/12评价，营养基本能维持机体需要,四、并发症ICU综合征,护理目标：,患者配合治疗,护理措施：,护理评价：,1、积极沟通，耐心讲解；2、动员家属的力量；3、遵医嘱必要时使用镇静剂；4、待生命体征稳定后，积极联系普通病房，由家属照顾。,2/12评价，患者配合治疗，家属满意。,五、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养失调、躯体移动障碍有关,护理目标：,无压疮发生,护理措施：,护理评价：,1、翻身Q2h；2、加强营养；3、保持床单元干燥整洁；4、卧气垫床；5、正确搬运，避免拖拉躯体。,2/12评价，未发生压疮,六、焦虑：与病人病情重、病程长、费用高、治疗效果欠佳有关,护理目标：,减轻病人及家属焦虑，无医疗纠纷发生,护理措施：,护理评价：,1、加强与患者家属沟通，有病情变化及时沟通，取得家属理解及信任； 2、加强健康教育，提高患者及家属对疾病的认识；3、患者及家属的合理要求予以适当满足,2/12评价，患者家属对诊疗过程无异议，无医疗纠纷发生,七、潜在并发症：深静脉血栓，与长期卧床有关,护理目标：,预防深静脉血栓的发生,护理措施：,护理评价：,1、严密观察双下肢局部有无红、肿、热、疼等症状，病情稳定时，协助做被动直腿抬高训练，每天4次，每次20-50个，防止双下肢肌肉收缩，促进血流加快。抬高双下肢，为双下肢进行按摩，尽量避免在下肢输液；2、如果有疑似血栓形成，确诊前制动，抬高患肢，防止血栓脱落。,2/12评价，病人暂无深静脉血栓的发生,护理难点讨论,难点一,医生使用切开引流的方式对皮下气肿进行引流，但是机体本能的结痂、愈合，需要我们怎么做延长切口的愈合？,护理难点讨论,难点二,患者恢复期时，出现ICU综合征，医生不建议镇静