急性阑尾炎上课

急性阑尾炎,江苏省第二中医院普外科,概述,急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一到目前为止，急性阑尾炎仍有0105的死亡率,仍然值得重视。,发病情况,据估计，每一千个居民中每年将有一人会发生急性阑尾炎。是外科急腹症的首位。,发病机制,急性阑尾炎虽然常表现为阑尾壁受到不同程度的细菌侵袭所致的化脓性感染，但其发症机制却是一个较为复杂的过程，归纳起来与下列因素有关。,发病机制,（一）阑尾管腔的阻塞：,1淋巴滤泡的增生2粪石阻塞3其它异物4阑尾扭曲5盲肠和阑尾壁炎症,阑尾管腔发生阻塞后，使腔内压力逐渐上升，压迫粘膜出现坏死及溃疡，为细菌侵入创造了条件。如腔内压持续增高，阑尾壁静脉回流受阻，静脉血栓形成，阑尾壁水肿及缺血，腔内细菌可渗透到腹腔。严重时动脉也受阻，使部分、甚至整个阑尾发生坏死。,发病机制,（二）细菌感染:1直接侵入：细菌由阑尾粘膜面的溃疡侵入，并逐渐向阑尾壁各层发展，引起化脓性感染。2血源性感染：细菌经血液循环到达阑尾，儿童在上呼吸道感染时，急性阑尾炎的发病可增高。3邻近感染的蔓延,病理类型,（一）类型：急性阑尾炎在病理学上大致可分为三种类型，代表着炎症发展的不同阶段。1急性单纯性阑尾炎2急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎3急性穿孔性（坏疽性）阑尾炎：4. 阑尾周围脓肿,临床表现,（一）症状：主要表现为腹部疼痛，胃肠道反应和全身反应。1腹痛,临床表现,（1）腹痛的部位：转移性右下腹痛，它是急性阑尾炎所独有的特征，也是和其他急腹症鉴别的主要依据之一，大约80的病人具有一这特点。,临床表现,2胃肠道的反应：恶心、呕吐最为常见盆位阑尾炎时，阑尾的尖端直接刺激直肠壁也可伴便次增多，而阑尾穿孔后的盆腔脓肿，不仅便次多，甚至会出现里急后重。,临床表现,3全身反应：单纯性阑尾炎的体温多在375380C 之间，化脓性和穿孔性阑尾炎时，体温较高，可达390C 左右，极少数病人出现寒战高烧，体温可升到400C 以上。,临床表现,（二）体征：腹部压痛，腹肌紧张和反跳痛等一些间接的体征如腰大肌征等，对判断发炎阑尾的部位有一定的帮助。,麦氏点（Mc Burneys point）：在脐与右侧髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。,常见的压痛点,腹部包块：包块的出现表示感染已趋于局限化，发炎的阑尾炎已被大网膜等组织紧密的包绕，此时不宜于急诊手术。,肛指检查：非特殊情况，肛指检查应列为常规。,包括血尿便常规，X 线及腹部超,辅助检查,诊断与鉴别诊断,（一）诊断依据：主要有以下几点1转移性右下腹痛2右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜外刺激征,3必要的辅助检查。4青年女性和有停经史的已婚妇女，对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。,（1）右侧输卵管妊娠（2）卵巢囊肿扭转（3）卵巢滤泡破裂（4）急性附件炎,需要与妇产科急腹症鉴别的疾病,需要与外科急腹症鉴别的疾病,（1）溃疡病急性穿孔（2）急性胆囊炎、胆石症（3）右侧输尿管结石,治疗,（一）治疗原则1急性单纯性阑尾炎：条件充许时可先行中西医相结合的非手术治疗，但必须仔细观察，如病情有发展应及时中转手术。经保守治疗后，可能遗留有阑尾腔的狭窄，且再次急性发作的机会很大。2化脓性、穿孔性阑尾炎；原则上应立即实施急诊手术，切除病理性阑尾，术后应积极抗感染，预防并发症。,治疗,3发病已数日且合并炎性包块的阑尾炎：暂行保守治疗，待36 个月后再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。4高龄病人，小儿及妊娠期急性阑尾炎，原则上应和成年人阑尾炎一样，急诊手术。,治疗,（二）非手术治疗：主要适应于急性单纯性阑尾炎，阑尾脓肿，妊娠早期和后期急性阑尾炎，高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎。1基础治疗：包括卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理等。2抗菌治疗：选用广谱抗菌素（如氨苄青霉素）和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵）。3针刺治疗：可取足三里、阑尾穴，强刺激，留针30 分钟，每日二次，连续三天。4中医辨证治疗：外敷和内服。,治疗,（1）外敷：四黄水蜜外敷（2）中医辨证论治,瘀滞期：用阑尾化瘀汤:主要成分有川栋子、延胡索、丹皮、桃仁、木香、金银花和大黄等。蕴热期：用阑尾清化汤:主要成分有金银花、蒲公英、丹皮、大黄、川栋子、赤芍、桃红和生甘草等。毒热期：用阑尾解毒汤:主要成分有金银花、蒲公英、大黄、冬瓜仁、丹皮、木香、川栋子和生甘草等。,手术治疗,主要适应于各类急性阑尾炎，反复发作的慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守36 个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。,讨论,病例：1.患者男性，22岁2.12月2日上午9时进食后出