《中医学基础》问诊

第三节 问 诊,问诊概说 1、概念：是医生通过对病人（或陪诊者）进行有目的地询问了解一些当前不能直接观察到的疾病现象，来诊察病情的方法 2、内容：自觉症状、病程经过和既往状况等,中医免费资料/down,一、 问诊的意义和方法,（一）问诊的意义 能充分搜集望、闻、切诊无法获得的各种病情资料 能直接了解病人之所苦，掌握病情重心 是轻浅疾病的主要依据,素问征四失论：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”,景岳全书：“诊病之要领，临证之首务”,（二）问诊的方法,1.询问次序 根据内容提纲，按序系统询问2.询问重点 分别症征主次，围绕主诉展开3.询问技巧 （1）注意态度 （2）注意用语 （3）注意环境 （4）注意引导 （5）注意场合、对象 (6)注意轻重缓急,发热恶寒三天,二、 问诊的内容,（一）一般情况 （二）主诉:它是指病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间往往是当前疾病的主要矛盾所在要点： 选择众多症状中的最突出最要紧的一、二个症状或体征。简要提出该主症的部位性质、程度和持续时间,（三）现病史,1.发病情况 起病原由起病时间 2.病变过程 症象演变 病势演变,3.诊疗经过 他人诊断 他人治疗 4.现在症,（四）既往史,1.既往健康状况 2.既往患病状况,（五）个人生活史,1.生活经历 2.精神情志 3.饮食起居4.婚姻生育,（六）家族史 （略）,三、问现在症,（一）问寒热 概念：寒热怕冷与发热 意义：问寒热是辨别邪气之寒热偏盛，正气之阴阳偏衰的重要依据 常见类型:恶寒发热、但寒不热、但热不寒、往来寒热,恶寒洒淅憎恶得温不减（衣被、近火）恶有余 （阴寒盛）畏寒隐约畏怯得温则缓喜不足 （阳气衰）,自觉发热（有的体温正常，有的局部发热）易伴恶热（热有余）他觉发热（体温高于常人，有的不能自觉）或反恶寒（阳气郁）,2.但寒不热 主里寒证,(1)但恶寒阴寒内盛（里寒实证） (2) 但畏寒阳气内虚（里虚寒）,1.恶寒发热主外感表证,(1)恶寒重发热轻风寒表证 (2)发热重恶寒轻风热表证 (3)发热轻恶风伤风、风湿表证,3.但热不寒 主里热证,（1）壮热持续高热（39以上）多数不恶寒而反恶热气分热盛（2）微热发热不高（38以下）或仅自觉发热 阴虚内热热自骨蒸气郁生热郁怒则盛 气虚发热烦劳则张,(3)潮热热势起伏如潮汐之有定时阳明热结（腑实）日晡热盛 ,多兼，腹满便秘 湿温郁蒸（中焦）午后热显,多为身热不扬，不能自觉 阴虚火旺（阴分）夜间热显 有热自骨蒸之感,4. 寒热往来主半表半里证,（1）发无定时少阳感邪 （2） 发有定时疟疾伏邪,（二）问 汗,问汗的意义 通过问汗，可以直接了解阳气的盛衰，津液的存亡，间接了解邪气的性质和病位的浅深 问汗的方法与分类 根据汗出之有无、程度、部位、时间及主要伴随症状进行分类和询问,1.有汗无汗,（1）身热无汗寒、湿闭表 （2）身热有汗风热袭表（表热实证，中风表虚） 里热炽盛（里热实证） （3）无热无汗 津液亏虚阴盛阳衰（4）无热有汗卫阳素虚,2. 特殊汗出,（1）自汗阳、气自虚 （2）盗汗阴虚内热 （3）绝汗 亡阴之汗汗出如油，暖而粘手 亡阳之汗大汗淋漓，冷而清稀 （4）战汗 汗出热退，脉静身凉正胜邪退汗出热不减，脉急烦燥邪胜正退,3. 局部汗出,（1）头汗 上焦火热鼻额热汗蒸蒸。中焦湿热齐颈而还。下焦亡阳额头冷汗淋漓（2）手足汗出 脾胃湿热汗出粘，温脾胃虚弱汗出清、凉阳明燥热内结身热汗多太阴寒湿内困身冷汗多,（3）半身汗出 左右半身汗出风痰挟瘀为主（中风病）上下半身汗出风湿郁热为主（痿擘证） （4）心胸汗出 劳则汗多心脾气血两亏烦则汗多心肾水火不交,（三）问饮食,概念 问饮食询问（了解）病人饮水与进食的情况 作用 能反映内脏机能的寒热虚实偏向（尤其是脾胃中气） ，津液之盛衰,1.饮水情况,（1）口渴多饮津液内耗 里热炽盛渴喜冷饮，伴身热多汗肾元大亏渴喜热饮，伴消瘦多尿 （2）口不渴饮津液未伤寒湿偏盛，阳气偏虚；或病势轻浅者,（3）渴不多饮津液不能上承苗窍轻、浅热证伤津较轻，稍饮即可阴分有热口干，饮水无益痰饮、湿热内阻渴欲饮热，多饮 则不舒瘀血内阻口干，但欲漱水不欲咽水蓄下焦渴但饮水，但饮后反吐， 伴小腹胀满，小便不利,2.进食情况,（1）饮食减退脾胃虚弱 不欲食为主痰湿、食阻不敢食（食之不舒）（2）厌食 食物积滞恶闻食味 痰热湿热厌恶油荤 妇娠恶阻伴经断受孕,（3）消谷善饥胃火炽盛食多便结胃强脾弱食多便泄 （4）饥而不食胃阴不足饥而不欲食中焦湿热饥而不能食（5）食物偏嗜（6）饮食进退与“除中”,3.问口味,（1）口淡脾胃虚弱或寒伤脾胃（2）口苦肝胆火热（3）口甜湿热蕴脾（4）口酸肝胃不调，或食滞于胃（5）口咸肾虚水泛（6）口腻痰湿中阻 （7）口涩燥热伤津,（四）问二便,概念 问二便：大便、小便 作用不仅同问饮食一样是直接了解内脏寒热虚实变化的重要依据，而且其反映的脏腑更多，病位更深；,1.问大便,（1）质量异常 大便秘结肠胃热结腹满胀痛阴虚血亏腹无所苦肝脾气滞坠胀欲便肺脾气虚努挣无力阳虚寒凝小便反清,大便泄泻,中焦寒湿水注（稀水）脾胃气虚便溏（糊状）脾肾阳虚下利清谷（便清、完谷）暑热挟湿急迫粘浊（色深、味臭）,大便夹杂,完谷不化阳气虚甚（不能化谷）粘液便湿热积滞交阻肠间脓血便热蕴肠间，灼伤血络,溏结不调,时结时溏多属肝脾不调先结后溏脾虚湿滞、湿热内结,（2）排便感异常,肛门灼热大肠有热排便不爽大肠气滞（湿热、肝郁、食滞）里急后重湿热阻滞大肠肛门气坠中气下陷滑脱失禁脾胃气衰，肾气不固,2.问小便,（1）质量异常 尿多:属肾气不固（津液漏泄）尿少阴虚液枯色偏深，必口燥、舌干阳虚水停色偏淡，必口淡，身肿小便频数膀胱湿热急而不畅，色深 肾虚不固急而失控，色淡,小便癃闭：小便不畅，点滴而出为癃小便不通，点滴不出为闭意义：下焦湿热急胀、色深 肾虚不化无力、色淡瘀、石阻结掣痛，色平,（2）排尿感异常,小便涩痛 湿热下注小便余沥肾虚气衰、膀胱湿热小便失禁气虚不固遗尿 睡眠遗尿肾气未充 （小儿）神昏遗尿心气散乱 （危重病）,（五）问疼痛,疼痛产生的机制 邪实阻滞“不通则痛” 正虚失养“不荣则痛” 问疼痛的一般方法 （1）问清性质，以别病因之性质（2）问清部位，以别病位之所在（3）问清喜恶、缓急，以别病机之虚实,1. 问疼痛的性质,（1）胀痛气滞、气壅 （2）刺痛血瘀（3）走窜痛气滞、风袭（4）固定痛血瘀、湿着（5）冷痛寒凝、阳虚（温煦不及）（6）灼痛火热、阴虚（灼伤脉络）,（7）重痛湿困（8）掣痛风扰（9）绞痛邪实闭阻、气机不通（10）空痛有形之精血不充（11）隐痛正虚不荣，脉络空虚（12）酸痛湿着或正虚,2.问痛处,（1）头痛阳明头痛前额，进及眉棱厥阴头痛巅顶，内连目系太阳头痛后枕，连及项背督脉头痛脑内，空痛少阳头痛两侧，连及耳周 注：临床一般结合头痛的性质、程度来进一步诊断,（2）胸痛多和心肺有关（3）胁痛 多属肝胆和少阳经脉病变（4）胃脘痛 实痛食后痛剧 虚痛食后痛减,（5）腹痛,明确部位定病位分析疼痛性质、兼症定病因、病性分清喜恶定病机,脾胃,肝,肾、膀胱、大小肠,（6）肩背痛和督脉、三阳经脉有关（7）腰痛腰脊连骶而痛督脉受病腰二侧为主肾脏受病腰侧，横连肋腹带脉受病,(8)四肢痛四肢肉痛肌肉风湿四肢筋痛筋脉风湿四肢节痛骨节风湿 (9)周身疼痛新病骤起，持续不减，按之不舒外邪袭表（风寒为主）久病渐至，时轻时重，按之则舒气血久亏,3.问痛势,（1）程度与缓急痛势急剧，持续不减邪实痛势渐缓，时作时止正虚（2）恶喜与诱因 疼痛喜按，按之痛减为虚 疼痛拒按，按之益甚为实 得温痛减，得冷痛增寒证 得凉痛减，得暖痛剧热证,（六）问睡眠,寤寐的机理：主宰于心，根本于阴阳，依赖于气血。阴阳调和，则卫气出入有度，乃能寤寐正常,1.失眠,(1)阴虚阳旺类证心烦不寝，不易入睡(2)营血亏虚类证心悸寝浅，睡短易醒(3)痰火内扰类证烦闷不安，寝而惊醒(4)胃浊扰心类证胃脘不舒，夜卧不安,2. 嗜睡,（1）痰湿内盛类证 困重嗜睡，头目昏沉（2）元气虚弱类证困倦嗜卧，少气乏力（3）阳衰阴盛类证精神疲惫、迷糊似睡,（七）问经带,作用 不仅是妇科病的诊断依据，也是一般疾病全身病理变化的反映。故问经带，可以作为内科疾病的辨证依据 妇科诊断特点：（1）妇科以血为用，其症多关乎血（2）病位以冲任为枢，肝脾为主，久多及肾,1.月经,（1）经期异常 月经先期 血分有热量多质稠色鲜红气虚不摄量多质稀色淡月经后期血亏不充血淡质稀寒凝胞宫血暗紫有块，经行腹痛 经期错乱多因肝气郁滞或脾肾虚损,（2）经量异常,月经过多血分有热量多质稠色鲜红气虚不摄量多质稀色淡月经过少血亏不充、肾精不足血淡质稀，多伴后期寒凝、瘀阻胞宫血暗紫有块，经行腹痛,崩漏热伤冲任，迫血妄行色红而多呈崩瘀阻胞宫色暗反复呈漏气虚、精亏不摄量多质稀色淡闭经虚者责之血亏不充、肾精不足实者多责之寒凝、痰湿或瘀阻胞宫,（3）经色、经质异常质稠色鲜红血分热炽质稀色淡属虚（血虚、精亏）夹有血块属寒凝、瘀血阻滞（4）痛经寒凝经前痛，小腹怕冷而有血块瘀阻血暗紫有块，经行腹痛 ，经后痛减气血两虚经后疼痛，喜揉按,（二）带下,1、白带 多属寒湿下注或脾肾阳虚 2、黄带 多属湿热下注 3、赤白带 多属肝经湿热下注,1. 妊娠病胎动下血-先兆流产妊娠头晕目眩,肢肿-当防子痫2. 产后病恶露过多,鲜红有臭气-血热恶露量少有块,小腹痛拒按瘀血,（三）胎产,（八）问头身胸腹其它不适,1.头晕（1）概念头昏自觉昏暗不清为主（静感） 头眩自觉物体转动为主（动感）（2）分类 风阳上亢头晕目眩（如乘舟车）痰湿内阻头晕昏沉（天昏地暗）气血亏虚头晕目暗精髓空虚头晕脑鸣,古人将头晕的病因