哈孝贤妇科经验

2017/12/1,1,哈孝贤教授治疗妇科疑难杂症临床用药经验 2008级硕士研究生 史业骞 庚寅年 晓春,2017/12/1,2,哈孝贤教授临证经验 不孕症 肌腺症,2017/12/1,3,不孕症不孕的病因病理先天器质性生理缺陷：螺、纹、角、鼓、脉后天功能性病理变化：肝、脾、肾器质性生理缺陷者，除“脉”尚可中药治疗外，其它几种目前应用药物还无法解决，其中有的可以考虑手术治疗功能性病理变化者，多因脏腑功能失常，特别是肝、脾、肾三脏功能失常，影响月经长期不调而致不孕，可用中药治疗,螺：女子阴道有螺纹纹：阴道狭窄角：阴蒂过长鼓：无孔处女膜脉：一生无月经，不能受孕者,2017/12/1,4,“十个不孕，九个病经” 妇科切要中说：“妇人无子，皆由经水不调”。 医学纲目指出：“每见妇人之无子者，其经必或先或后，或多或少，或行经作痛，或经后作痛，或紫或黑，或淡而凝不调，不调则气血乘争，不能成孕矣”。,2017/12/1,5,受孕先调经 女子气血调和，月经正常，才能摄精受孕。因此，对于不孕症的治疗首重调经。调经阶段分期： 经前期及行经期 月经后期,2017/12/1,6,经前期及月经期 气血下聚、血海充盈之时，应使血脉通畅、气血调和，治宜因势利导，以通为主，采用理气活血、养血调经法，可选用逍遥散加减。（药物组成：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、香附、泽兰、干地黄、益母草、川芎） 临床需结合虚、实、寒、热等不同证型的特点进行化裁,2017/12/1,7,偏热者减当归、川芎、白术、泽兰； 加丹皮、栀子、炒地榆、三七粉气滞血瘀者减地黄、白芍、白术； 加川楝子、延胡索、郁金、生蒲黄乳房胀痛者加青皮、路路通气虚者去川芎、香附、泽兰； 加太子参、黄芪精血虚者去川芎、泽兰；干地黄改为熟地黄； 加何首乌、枸杞子、桑寄生、川断、鸡 内金,2017/12/1,8,经后期 精血耗伤，血海空虚，抗病能力下降，治宜补肾为主，同时结合肝脾失调的病理变化，进行辨证施治。,2017/12/1,9,经后期常见证型一、肝肾虚型二、脾虚痰湿型三、血瘀湿热型,2017/12/1,10,1.阴虚血少者滋肝肾、养阴血左归丸加减 （月经提前，量少色红，经质略稀，小腹微胀，腰酸无力，烦躁多梦， 舌质偏红少津，脉象沉弦兼细等）子宫发育不良者加川断、桑寄生、紫河车、茺蔚子不排卵者加鹿角胶、鹿茸、巴戟天、肉苁蓉、锁阳、覆盆子、淫羊藿,2017/12/1,11,2.肾阳虚者补益肝肾、温养胞宫右归丸加减兼脾虚证者去熟地黄 加白术、茯苓、陈皮、甘草兼肝郁证者加柴胡、乌药、青皮、郁金、 川楝子、路路通、子宫发育不良紫石英、紫河车无排卵者参考前法,2017/12/1,12,脾虚痰湿型（形体肥胖，胸闷腹胀，经期错后或闭经，白带多，头晕乏力，食少便软，舌淡胖，苔白腻，脉沉滑等） 健脾化湿、理气祛痰 苍术导痰丸加减（半夏、茯苓、苍术、白术、香附、太子参、川芎、陈皮、当归、菖蒲、神曲、炙甘草）,2017/12/1,13,兼肾虚证去川芎、菖蒲 加黄芪、川断、桑寄生、怀山药兼痰遏心阳加远志、龙齿,2017/12/1,14,血瘀湿热型（小腹一侧或两侧胀痛，行经时则加重，月经失调或淋漓不畅，或有血块，白带多质稠，腰酸痛，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦滑等）清热利湿、理气化瘀药用：蒲公英 、败酱草、红藤、乳香、没 药、五灵脂、延胡索、川楝子、全当 归等,2017/12/1,15,输卵管积液者加瞿麦、萹蓄、车前子、泽兰、 刘寄奴 脾虚证参考前法肝肾阴虚证参考前法,2017/12/1,16,典型病例 刘某，女，27岁，已婚，无子。 2009年7月14日初诊。 2008年11月左侧“巧克力囊肿”剔除术。术后注“达菲林”3次。2009年6月22日B超（中产）：宫左包块403934mm，提示：左包块（卵巢血体？）不避孕2个月未受孕。 月经后期，经量不多，色红，无块，腹痛不甚，腰疼，乳胀，lmp: 7月5日，2天净。脉沉细弦，舌淡红隐紫，苔薄白。,2017/12/1,17,治法拟：滋肾调冲。药用:熟地黄15g，净山萸15g，女贞子15g，旱莲草20g枸杞子15g，菟丝子15g，淮山药15g，炒白术9g顶沉香10g，秦当归15g，鸡血藤15g，怀牛膝15g威灵仙15g， 金银花20g七付，水煎服，3020min，日二次。,2017/12/1,18,7月22日复诊: 服药后便溏，带多淡黄，乳不胀，脉沉弦细，舌偏红质嫩，苔薄。拟：疏肝消癥。药用:软柴胡9g，炒枳壳9g，香附米9g，秦当归15g紫丹参15g，三棱15g，莪术15g，粉丹皮15g夏枯草30g，荔橘核各30g（打碎）炙鳖甲30g（先煎）， 山甲片6g（先煎） 生薏米30g,2017/12/1,19,7月28日三诊: 便正常，带减，乳胀，乏力，脉沉细弦，舌淡红，苔薄白。原法: 7月22日方 去:生薏米 加:路路通15g，王不留15g，口防风10g,2017/12/1,20,8月4日四诊: 昨日经潮（30天），小腹坠，肛坠，经量不多色红，脉沉滑，舌淡红，苔薄少津。原法: 7月28日方 去: 王不留，口防风 加: 云茯苓15g,2017/12/1,21,8月18日五诊: 带仍多，色转白，腰酸减，余无不适。2009年8月11日B超（中产）:宫体363135mm，内膜6.0mm。提示：盆腔未见明显异常。脉沉弦，舌淡红，苔薄白。原法:7月22日方 去:生薏米，山甲片 加:净萸肉15g，淮山药15g，瞿麦穗30g,2017/12/1,22,9月15日来诊： 本月始不再避孕。 月经5天净，刻诊：带下色黄褐，左少腹隐疼肛坠，脉沉滑略细，舌淡红隐暗，苔薄白。原法:8月18日方 去:净萸肉，怀山药，瞿麦穗 加:焦槟榔3g，元胡索15g，败酱草30g，顶沉香6g,2017/12/1,23,2010年4月13日来诊: 月经未潮，尿检: HCG(+) 刻诊：带少，乳胀已减轻，畏寒肢冷，倦怠，脉弦滑，中冲搏指明显，舌淡红，苔薄白。拟:益肾固胎药用: 桑寄生30g，炒杜仲15g，菟丝子30g， 川续断15g，陈阿胶20g（烊化） ，砂仁米6g,2017/12/1,24,肌腺症 子宫肌腺症是子宫内膜长入子宫肌肉中宫体良性病变，病因不清，引起痛经、不孕、流产等。子宫腺肌症、子宫肌腺症、子宫腺肌瘤、子宫肌腺瘤，都是子宫内膜异位疾病。病理上见子宫肌层肥厚，肌壁间有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质，伴平滑肌纤维增生。临床上主要表现为痛经、经量增多与子宫增大。伴随子宫肌层的弥漫性增生，过去称为内在性子宫内膜异位症。,2017/12/1,25,子宫肌腺症示意图,2017/12/1,26,子宫肌腺症的临床表现主要为痛经和月经失调。痛经是本病最典型的症状，多为继发性。年近40岁的妇女才开始有痛经，且症状逐渐加剧者,即应考虑患有此病。 其疼痛特点是痉挛性或绞痛性，程度之严重，令人难以忍受。月经失调往往是本病的首要症状，常表现为经量增多，或经期延长，或多发月经。少数患者可能在月经前后有阴道滴血现象。子宫肌腺症还可能引起绝经后出血，这种情况虽不常见，但值得注意。,2017/12/1,27,辨证分型一、气滞血瘀证二、痰凝血瘀证三、寒凝血瘀证,2017/12/1,28,气滞血瘀证 表现为经期小腹胀痛或痉挛性疼痛，拒按，伴有心烦易怒，胸胁及乳房胀痛，月经量多或经行时间延长，子宫增大，舌有瘀点，脉弦涩。,2017/12/1,29,多因产后或术后，情志抑郁，肝气滞郁所致治以疏肝理气、化瘀为主方选香棱丸加味（木香、青皮、川楝子、丁香、三棱、莪术、枳壳、郁金、水蛭、元胡）,2017/12/1,30,腹痛剧烈者加乳香、没药月经量多去水蛭 加炒蒲黄兼气虚者加生黄芪、太子参、炒白术,2017/12/1,31,痰凝血瘀证 表现为小腹疼痛拒按，月经量多而稀，有血块，并见胃脘胀满、呕恶欲吐，子宫增大。平时可有带下量多，色白质稠。舌苔白腻、脉沉滑。,2017/12/1,32,平素脾肾两虚，水湿不化，聚湿成痰，以致痰瘀互结治以涤痰除湿，化痰消癥方取开郁二陈汤合活络效灵丹加减（半夏、陈皮、茯苓、白芥子、当归、丹参、三棱、莪术、郁金、川芎）,2017/12/1,33,疼痛剧烈者加乳香、没药食欲不振，神疲乏力太子参，炒白术,2017/12/1,34,寒凝血瘀证 经期小腹绞痛或冷痛，疼痛剧烈拒按，但热敷后可减轻，月经量多但颜色紫黯，有块，同时伴有四肢凉和怕冷，舌质黯，脉沉紧。,2017/12/1,35,多因产后或人流术后，感受寒邪所致治以温散寒邪，活血消瘀方选少腹逐瘀汤加减月经过多者去川芎、当归 加炒蒲黄，血余炭兼脾虚气弱加生黄芪、太子参、炒白术,2017/12/1,36,典型病例薛某，女，42岁，已婚，有子。2009年12月4日初诊。痛经剧烈，经量甚多，色红，块不多。lmp:11月28日，6天净。脉沉细滑，舌边尖瘀斑，苔薄。西医诊断: 肌腺症,2017/12/1,37,拟: 消癥药用: 熟地黄20g，秦当归15g， 紫丹参15g，三棱15g莪术15g，净桃仁15g，水蛭15g，白芥子15g浙贝母15g，山甲片9g（先煎），荔橘核各30g油松节9g，怀牛膝15g，夏枯草30g，败酱草30g 七付，水煎服，203020min，日二次。,2017/12/1,38,12月25日复诊: 经将届期，带不多，乳轻胀。脉沉滑细，舌淡红，边瘀紫，苔薄。原法: 12月4日方 松节改为15g 加: 五灵脂15g，炒蒲黄30g（包煎），净没药15g、嫩桂枝15g，粉藁本15g，净乳香10g,2017/12/1,39,2010年1月6日三诊：12月30日经潮（33天）腹痛大减，经量第2天甚多，色鲜，块多，此后量即减，5天净。刻诊: 皮肤微痒，带少，脉沉细滑， 舌边尖瘀斑，苔薄白。原法：12月4日方 去: 水蛭、油松节 加: 白鲜皮15g，地肤子15g，叩防风9g,2017/12/1,40,1月19日四诊: 瘾疹消