疑难病例讨论徐昆钦

7月疑难病例讨论,Icu-1,病史介绍,患者杨某某，男，38岁，因“车祸伤后胸腹部剧烈疼痛不适2+小时”于7.16日17:12分由急诊科平车送入我科，来时生命体征：T:35.8度、P：101次/分、R25次/分、BP:测不出(65/42mmHg)、SPo2：93%。查体：发育正常，营养中等，体型偏瘦，表情淡漠，神志清楚，无烦躁，查体欠合作，全身皮肤及软组织擦伤，双瞳等大等圆约3mm，光反射灵敏；双肺呼吸音粗，闻及少许湿罗音；心律齐，复软，压痛，无明显肌紧张、反跳痛；四肢肢端冰凉，皮肤湿冷，四肢肌张力不高，肌力查体欠合作，生理反射存在，病理征未引出。,辅助检查回示,急诊床旁彩超提示：脾脏声像图，不排除脾脏挫裂伤可能左肾上份回声实质欠均匀、左肾积水、腹腔积液，胸腔彩超未见明显积液。输血或术前检查：乙肝病毒表面抗原及乙肝病毒核心抗体阳性凝血功能：凝血酶原时间(32.1s)、国际标准化比数（2.47INR）、凝血酶时间（24s）、纤维蛋白原（0.60g/l）、部分凝血酶时间（大于180s）纤维蛋白原降解产物（519g/ml）血常规：白细胞计数：16.03 109/L 、 红细胞计数:2.54 109/L、血红蛋白：74g/L、红细胞压积：23.7%、单核细胞百分比：2.6%、中性粒细胞计数11.37 109/L动脉血气分析：PCO2:16mmHg、PO2：179mmHg、乳酸：4.5mmol/L生化、心肌酶学：总蛋白：33.8g/l、白蛋白：20.8g/l球蛋白：13.0g/l血糖：19.14mmol/l、钾：3.23mmol/l、氯：112.5mmol/l、钙：1.87mmol/l、超敏肌钙蛋白：2.627ng/l肌红蛋白：400.98ng/l、CK-MB活性测定：50U/L、乳酸脱氢酶：268U/L,护理文件书写记录内容,17：12 病员因“车祸伤、失血性休克”由急诊科平车送入我科，来时呼之稍能点头示意，双瞳等大等圆约3mm，对光反射灵敏，自述胸腹部压痛明显，右膝处有约4cm*4cm的撕裂伤，头部等其他地方未见明显外伤，病员四肢及皮肤湿冷，予以被盖加盖保暖，处中凹卧位，同时立即予以心电监护、鼻塞吸氧、建立两条静脉通道，遵医嘱快速补液治疗。17：13 测病员血压为65/42mmHg,遵医嘱予以生理盐水250ml加去甲肾上腺素16mg从颈外静脉泵入，维持血压（达目标血压90/60mmHg），严密监测;同时电话预约急诊床旁彩超。17：15 测血压为98/68mmHg，严密观察，准备深静脉置管用物;床旁急诊彩超提示：腹腔大量出血，立即电话通知肝胆外科、泌尿外科、胃肠外科医生会诊，同时行术前准备。17：30 医生紧急行右锁骨下深静脉置管术成功，妥善固定，测cvp为2cmH2O; 病员呼之反应变差，表情淡漠，SPO2:80%左右，遵医嘱予以力月西4mg、万可松4mg静脉注射后，协助医生行床旁气管插管术成功，接呼吸机辅助呼吸，带机顺应。17：50 遵医嘱抽血合血送检后，病员在多名医务人员的陪同下带齐抢救物品和药品，予以便携式呼吸机辅助呼吸，与手术室人员交接后送入手术室行全麻下“剖腹探查术”21: 40 病员在手术室行手术过程中，出现心跳骤停，经手术室人员积极抢救于21:40判断临床死亡，手术室与太平间人员作尸体交接。,术中情况,18:05 病员急诊行脾切除+左肝外叶切除+肝静脉及腔静脉修补术。术中发现：腹腔可见不凝血约5000ml，脾脏上及脾门处横行裂口，深度分别约1.5cm、3cm，脾门血管断裂，活动性出血，左肝外叶挫裂伤，长约5cm，深约2.5cm，有活动性出血，肝链状韧带及肝包膜撕脱至第二肝门处并血肿形成，表面有渗血，膈肌广泛血肿，上腹及膈肌部广泛腹膜后血肿。术中输入红悬14U,鲜浆1200ml21: 40 病员在手术室行手术过程中，出现心跳骤停，经手术室人员积极抢救于21:40判断临床死亡，手术室与太平间人员作尸体交接。死亡原因：腹腔多脏器出血、失血性休克,讨论：失血性休克病人抢救,休克的概念,各种强烈致病因素作用于机，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以致重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程急性的综合症失血性休克（低血容量性休克）：常见于肝、脾破裂，胃十二指肠溃疡出血，食管、胃底静脉曲张破裂出血，通常迅速失血超过全身20%约800ml时即出现休克，如出血速度慢，在数天虽失血1000ml，也不一定发生休克。,失血性休克的休克指数,休克指数=脉搏/收缩压，表示血容量状况0.5为正常=1为轻度休克，失血量：20%-30%1为休克1.5为严重休克，失血量：30%-50%2为重度休克，失血量 50%（该病员：时脉搏/收缩压52（/28）接近3）,失血性休克的主要表现（宏观）,全身有效循环血流量减少微循环出现障碍重要的生命器官缺血缺氧身体器官需氧量与得氧量失调,失血性休克的主要表现（微观）,心率：多增快血压：（体位性）低血压、收缩压90mmHg和（或）脉压差缩小（ 5ml/kg.h)紧急抽血合血送检严密监测生命体征烦躁时可根据情况镇静、镇痛如有明显的体表出血应尽早外科止血，以直接压迫为主，有体内出血时应尽早入手术室行手术止血,休克的抢救流程,初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通道输液快速输液20-24ml /kg等渗晶体液（如林格式液或生理盐水）及胶体（血浆、白蛋白或代血浆等）经适当容量复苏后仍持续性低血压则给予血管加压药：1、收