烧伤后多器官功能不全综合征

烧伤后多器官功能不全综合征,一、概念,1969 Skilman 器官功能衰竭1971 Tilney 序惯性系统衰竭1975 Baue 命名MSOF1993 ACCP和SCCM 更名为MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome),MODS的定义,急性疾病或损害后出现两个以上器官功能障碍，机体的内环境稳定必须依赖临床的干预才能维持稳定的综合征。,MODS概念上需强调,1原发损害为急性， 继发受损器官为远隔部位2致病与发生MODS间隔24小时3受损器官原来功能正常，为可逆性4各器官功能障碍的严量程度不一致,二、病因：,烧伤创面脓毒症休克和再灌注损伤肠道粘膜屏障损害大手术,三、发病机理,内毒素假说缺血再灌注损伤假说高代谢假说炎症失控学说,发病机理,刺激物-效应细胞-介质-靶细胞-效应毒素 巨噬细胞 OFR 缺氧 中性粒细胞 脂质介质C3a 内皮细胞 炎症介质C5a (TNF,ILs),全身炎症反应综合征Systemic inflammatory Response Syndrome, SIRS,SIRS的诊断标准:具备以下二项以上 1.体温38或90/min 3. 呼吸20/min，或PaCO212000/mm3，或10%。,Compensatory Anti-inflammatory Reponse Syndrone,CARS,代偿性抗炎症反应综合征Bone (1996)IL-4, IL-10, IL-13,SIRS,CARS,炎症反应的效应,低血压和氧利用障碍心肌抑制内皮细胞炎症和血管通透性增加血液高凝，微血栓形成超高代谢，蛋白营养不良,炎症失控的原因：,二次打击双相预激,原始病因,MODS发病机理,二次打击 SIRS CARS 全身炎症反应（感染） Sepsis MODS 失控炎症反应 MOF,局部炎症反应,首次打击 (休克、创伤、烧伤）,MOF,三、诊断,原发病和诱因SIRS器官功能不全,呼吸功能障碍,ALI 诊断标准：1 急性起病2 血气：PaO2/FiO2300mmHg, 无论是否使用PEEP3 正位胸片见双侧肺浸润4 肺楔压18mmHg, 无左心房压力升高,呼吸功能障碍,ARDS Acute(Adult) Respiratory Distress Syndrome诊断标准： ALI + PaO2/FiO225次min） 低氧血症（PaO2 : 6070mmHg） 低碳酸血症 肺部听诊无湿罗音，X线一般未见异常。,第二期：（呼吸窘迫期）,呼吸窘迫 ，呼吸30次min肺部体征及X线胸片未见明显改变PaO2在5060mmHg，PaCO2为30mmHg。吸入氧浓度FiO2为1.0时，PaO2247 mmHgA-aDO2与QsQt增加，肺分流率达1020,第三期：呼吸衰竭期,呼吸窘迫严重，频率35次min，紫绀肺动脉压升高，散在湿罗音广泛的斑片状或絮状阴影低氧血症严重（PaO2在4050mmHg）高碳酸血症（PaCO2大于40mmHg）肺分流率上升至2125,第四期：（临终前期）,呼吸极度窘迫，不规则，紫绀加重皮肤呈斑点状，休克，昏迷缺氧和代酸加重，乳酸升高（5mML）弥散的湿罗音，心肌收缩无力肺斑块状阴影, pH720PaO240mmHg,PaCO250mmHg 肺分流率超过25,肾功能不全,诊断标准：血尿素氮14.3 mmol/L(40mg/dl)肌酐353.6 mol/L(4mg/dl)尿比重低1.010，尿pH上升，尿量500ml/d，但非少尿量可大于l 000m1d,肝功能衰竭,诊断标准：血胆红素34.2 mol/L(2mg/dl)，ALT(SGP)或AST(SGOT)为正常2倍，白蛋白25gL。,消化器官功能不全,诊断标准：应激性溃疡出血24小时需输血400m1以上腹胀、肠蠕动减弱或麻痹,心血管功能衰竭,诊断标准：血压下降 平均动脉压6.6kPa(50mmHg)需用血管活性药维持（48小时）心搏量减少 心脏指数(CL)2.5min.m2，,其它脏器功能不全,脑: 意识障碍 血液: 血小板 5万mm3 , DIC,四、治疗,病因治疗SIRS和抗炎症介质治疗抗感染和内毒素治疗重要脏器功能维护血液净化治疗营养支持、免疫调理,病因治疗,原发病治疗防止第二次打击 抗休克、早期切痂、抗感染、 清除炎症病灶、骨折早期固定,抗炎症反应治疗,抗TNF抗体、可溶性TNF受体、TNF受体Fc段嵌合蛋白可溶性IL-1受体拮抗剂(IL-1Rs）可溶性IL-1受体(IL-1sR)拮抗OFR, NO, PAF,ARDS治疗,1呼吸支持，改善肺换气功能： 尽早机械通气，必须采用PEEP 吸纯氧不能纠正低氧血症,机械通气,肺保护性通气策略潮气量： 6ml/kg 吸气平台压力30 cmH2O允许高碳酸血症（70 mmHg)PEEP 1015 cmH2O,ARDS治疗,2. 肺水肿治疗： 出入量轻度负平衡 （-5001000ml） 输入白蛋白，使用利尿剂,ARDS治疗,3 解除支气管痉挛：解痉4 改善心功能：强心利尿5减低肺动脉压： 静脉注射 硝普纳 吸入一氧化氮 （NO，4080ppm）,ARDS治疗,6糖皮质激素： 早用、足量、短程7增加肺表面活性物质活性： 沐舒坦，增加II细胞功能8. 俯卧位通气,沐舒坦的作用,溶解粘液刺激肺泡II型上皮细胞合成、分泌内源性 肺表面活性物质抑制炎症介质、抗氧化松驰气管平滑肌,沐舒坦的用法,静脉：130mg/kg/天, 分24次口服：超声雾化吸入：15mg，3次天,ARDS呼吸治疗方案,肺保护性通气俯卧位通气脱水治疗吸入NO,抗感染和内毒素治疗,LPS的损伤机理,LPS 反应细胞 细胞介质 机体效应,内 毒 素 结 构,O 特异链（易变）,核心多糖,类脂A,内毒素受体,CD14Toll 样受体(TLRs)清道夫受体CD11/CD18,CD14,mCD14（膜表面CD14，受体）sCD14（可溶性CD14）,LPS信号传导,LBP + 信号传递(NF-kB ) LPS 基因转录 细胞因子 (TNF,IL-1,IL-6),CD14,TLRs,SR,CD11/CD18,LPS治疗措施,一、降低LPS水平二、阻断CD14受体三、拮抗细胞因子,一、阻断或减少LPS产生,抗LPS 抗体细胞内天然抗菌蛋白血循环内蛋白抗生素选择,1.抗LPS抗体治疗,抗类脂A单抗 (HA-1A、E5)抗核心抗体(J5),2.细胞内天然抗菌蛋白,杀菌通透性蛋白(BPI)来源：人中性粒细胞结构：类似LPS 作用：中和LPS 阻止TNF释放机理：与类脂A结合,3.血循环内蛋白,高密度脂蛋白(HDL) HDL与LPS , LBP结合,4.抗生素的选择,1 按细菌对抗生素的敏感性2 抗菌作用包括G+和G-菌3 考虑LPS释放量,烧伤常见细菌,G+球菌（MRSA等）G-杆菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌科（大肠杆菌，克雷白菌，枸橼酸杆菌、 沙雷氏菌、阴沟杆菌、变形杆菌） 不动杆菌（鲍曼氏不动杆菌）,G-杆菌的耐药性,ESBLs（-内酰胺酶抑制剂有效）Amp C（-内酰胺酶抑制剂无效） 泰能对产酶菌均有效,4.抗生素的选择,多粘菌素B泰能氨基糖苷类头孢类,多粘菌素B,优点：中和LPS 耐药率低机理：与类脂A结合缺点：副作用较大,细菌细胞,PBPs 参予细菌细胞壁的合成,细胞膜,细胞壁,细胞浆,3,PBP,PBP,4,5,1,2,细菌细胞壁的合成有赖于PBP(青霉素结合蛋白)的存在,5,抗生素影响LPS释放的机理,抗生素 PBP 细菌变化 泰能 PBP1和2 球 状 第3代头孢 PBP3 细丝状 氨曲南 PBP3 细丝状,二、阻断LPS对M刺激,阻断CD14受体抗CD14抗体IL-4,IL-10,IL-13处理,阻断TLRs受体,阻断LPS信号传递可减少炎症介质产生,三、拮抗炎症因子,抗TNF抗体可溶性TNF受体抗IL-