导管感染诊断与防控

导管相关性血流感染 诊断及防控,医院感染管理科,主要内容,1、导管相关血流感染概述 2、导管相关血流感染诊断 3、导管相关血流感染防治,导管相关性血流感染概述,导管相关性血流感染（CRBSI）是一类严重威胁患者安全、但完全可以预防的感染。引发感染的病原微生物的前三位是表皮葡萄球菌、肠球菌和金黄色葡萄球菌，大多数是耐药菌株。这不仅带来治疗难度，影响预后，还导致感染者病死率增加以及医疗资源的浪费。预防CRBSI的发生，不仅有利于保障患者安全，也可以减少医疗资源的浪费。,CRBSI的发病机制,穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管接口部污染经血行污染导管端口输液污染导管材料感染菌内在特性细菌生物膜,CRBSI的发病机制,电子显微镜研究表明： 即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在24h内形成生物被摸。导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI。导管放置10天以上者，则常有医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI。,CRBSI的后果,显著增加医院支出 显著增加住院时间 显著增加患者病死率 严重威胁患者安全,我国CRBSI的监测情况,我国VAP的发病率是美国的5-10倍！我国CRBSI的发病率不到美国的一半！说明CRBSI的监测水平需要提高，监测方法需要完善！,我院CRBSI的监测情况,2013年全年共发生5例导管相关性的感染，2例在肾内科，3例在肿瘤科（3例患者均为肿瘤二科的病人，有2例由肿瘤一科护理）,血管内导管常见类型,血管内导管常见类型,常见导管相关感染的术语,导管定植：微生物在导管尖端或皮下段显著生长；静脉炎：导管周围沿血管走形方向出现红、肿、热、痛等症状；导管片段一般为导管远端5cm,局部感染定义 1、局部自发或经触压后有脓性渗出，无需细菌学证据。 2、穿刺部位的红肿、发热、硬结，穿刺部位细菌培养阳性。（直径在2cm以内）隧道感染定义 沿插管方向皮下出现压痛、硬结，直径在2cm以上，不伴或伴血培养阳性。装置感染 完全植入皮下的装置出现炎性液体，红肿，硬结，伴或不伴血培养阳性,输液相关血流感染 输注液体和静脉采血同时培养发现相同细菌而无其他部位感染证据导管相关血流感染： 1、外部感染伴血培养阳性； 2、隧道感染伴血培养阳性； 3、装置感染伴血培养阳行； 4、静脉插管患者出现发热、寒战和/或低血压等感染症状，并有1次以上外周血培养阳性，且无其他明确导致血流感染的原因者，并满以下条件之一：,1）导管片段培养与外周血培养阳性结果一致； 2）中心静脉及外周静脉同时采血培养，两者细菌浓度比例5倍，且中心静脉采血标本阳性报告时间比外周标本早2小时以上。,CRBSI的诊断,CRBSI诊断目前没有金标准！临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法拔管后抗菌药物治疗在24h有效则提示CRBSI,标本的正确送检,采血时间 1、最好在病人寒战或发热前2.5-0.5h或发热初期采血。 2、使用抗菌药物之前，不允许停药的患者，应在下次 用药前采血。采血部位与采血量 1、采集一套外周静脉血和一套导管血，两套采血间隔时间应少于5分钟。（一套指2瓶，一瓶需氧，一瓶厌氧） 2、将抽出的血液先注入厌氧瓶，再注入需氧瓶；采血量不能满足推荐的血量时，需氧培养优先（因为真菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养单胞菌只生长在需氧瓶内）。,标本的正确送检,3、采血量:成人：8-10ml/瓶，婴幼儿：12ml/瓶，儿童：35ml/瓶。严禁用碘伏对培养瓶盖进行消毒 4、怀疑CRBSI拔除导管时，剪导管尖端5cm送检。血培养申请单 务必注明采集时间、部位、是否正在使用抗菌药物及可能的诊断。标本送检 1、及时送检，避免延迟影响细菌检出。 2、若无法及时送检，可短期内12h将标本保持在室温，勿冷藏或冷冻。,怀疑导管相关血流感染标本留取,不拔管时推荐： 血培养标本采集： 从置管中采集1份 从周围静脉取血1-2份不推荐常规导管的细菌血培养,保留血管内导管结果的判定,拔除血管内导管的结果判定,CRBSI的预防,美国推行预防CRBSI的套餐行动 手卫生 大手术铺巾 洗必泰皮肤消毒 成人使用锁骨下静脉部位 每天评估插管必要性,CRBSI的预防措施,置管时 1、深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、外科口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套破损应立即更换。 2、选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。,3、采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围尽量大于15cm。 4、宜选用内层含有抗菌成分的导管。 5、患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。,置管后 1、应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布覆盖。 2、应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、 松动、沾污时应立即更换。,3、接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。 4、保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。 5、患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。,6、输液管更换不宜过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。 7、对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。 8、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。 9、应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。,CRBSI的治疗,一旦怀疑CRBSI，首先应考虑是否拔管，是否开始抗菌药物治疗对于某些需要长期或永久留置导管的患者，当诊断CRBSI并培养出特定病菌时，应考虑使用“抗生素锁”治疗，即使用2-4ml抗生素封管。抗菌药物的使用应遵循“降阶梯”治疗原则,CRBSI的治疗,在决定CRBSI治疗时，是否需要拔管是最重要的决策。首先考虑病原菌毒力，金葡菌、念珠菌属中高毒力。中高毒力病原菌引起的CRBSI及有严重基础疾病的插管者，应拔除导管，并及时抗菌药物治疗。低毒力病原菌引起的无并发症的CRBSI，对抗