新生儿复苏指南护理

,新 生 儿 复 苏 术（NRP） （Neonatal Resustation Programme）,夏小萍,背景知识,我国新生儿室息的病死率为1 -10， 而美国的病死率为0.1。更新观念：大多数而不是少数 Apgar评分0-1分的患儿是完全可以成功复苏的；大多数而不是少数是可以没有神经系统后遗症的；规范复苏不仅降低新生儿室息病死率，也降低其发生率；室息儿死亡或致残除因疾病本身之外，多数是复苏不当和不力所致。 窒息并不可怕，可怕的是复苏失误！,呼吸、心率和肤色,30s,快速评估,是否足月妊娠？羊水清（胎粪污染和感染证据）？有无呼吸或哭声？肌张力好吗？肤色是否红润？,护理配合-手术前准备,备好各种复苏器械和药物，检查器械功能是否完好；熟悉药物药性、剂量及给药方法；做好新生儿保暖的准备。,顺序复苏,A,B,D,C,ABCD STEP,A 最初复苏步骤包括（保持体温、摆正体位、清理呼吸道，擦干全身、刺激、重新摆正体位）；B 人工通气 ；C 胸外按压 ；D 使用肾上腺素或（和）扩容剂。,新生儿刚娩出后的复苏,控制体温,清理呼吸道,30s周期评估,给氧,强调顺序而做,控制体温,立即擦干全身对极低出生体重早产儿（1500g），传统方法仍有可能发生低体温，所以推荐使用塑料包装薄膜（食品级，耐热塑料）包裹婴儿放置在辐射保暖台上。所有复苏措施包括气管插管、胸外按压和插管术都必须在适当的温度控制下进行。保温的目标是保持正常体温，必须严密监测体温，避免医源性过热。,体 位,置于头部轻度伸仰位 ，即鼻吸气位。 （sniff position ）即仰卧位，头略向后仰，颈部轻度后伸，可在肩下垫一包被或毛巾，使之抬高2cm-3 cm。,清理胎粪吸净口腔、鼻腔分泌物。如羊水黏稠或颗粒状胎粪，护士立即备好器械配合医师进行气管插管，吸净呼吸道内分泌物，确保呼吸道通畅。避免过度吸引。10s，100次/分，可使用100%氧。尚无信服的证据证明，复苏时短暂应用100%对早产儿有伤害。,小早产儿（32w）,氧的应用,O2,正压通气,指 征紫绀或呼吸困难初步处理后30s，心率仍100次/分。,频率4060次/min (胸外按压时为30次/min) 充分的人工呼吸应显示双肺扩张，由胸廓起伏、呼 吸音、心率及肤色来评价如正压人工呼吸达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞(可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开)或气囊是否漏气，面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过上颌,经30 s 100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率100次/min，可逐步减少并停止正压人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率 100次/min，须继续用气囊面罩或气管导管施行人工呼吸，如心率 2 min)可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和在空气中敞开胃管端口来缓解。,气管插管的指征,羊水胎粪污染且婴幼儿有抑制复苏囊面罩通气无效或不佳需要胸外按压需要气管内给药如肾上腺素需要长时间正压通气复苏时特殊情况：如先天性膈疝或极低出生体重儿（1000g） 需注入表面活性物质等,气管插管的导管选择,Tube size Weight Gestational Age (ID mm) (gm) (weeks)2.510003000 38,气管插管的整个操作要求在20 s内完成并常规作1次气管吸引。备好吸引器，协助麻醉医生做好吸引。插入导管时，如声带关闭，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中两指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。,协助气管插管,气管插管后即给予间歇正压通气，心率的快速改善是导管在气管并提供有效通气的最好指征。其他指标有：肤色转红；自主呼吸建立；肌张力改善。ETCO2作为确认导管位置的最佳方法。正压通气30秒后检查这些指标的改善情况,胸外心脏按压,指征：适当的辅助通气30s后心率仍0. 1 mg/kg),但其安全性及有效性尚未得到评价。也可经脐静脉给药,当怀疑婴儿有失血或出现休克症状（皮肤苍白、低灌注、脉搏微弱）和对复苏措施无明显反应时，应考虑使用扩容剂。扩容剂的选择：首选等张晶体液（生理盐水和乳林），与白蛋白相比是更好的选择。推荐剂量为10ml/kg，慢推5-10min，必要时可重复给予。当复苏早产儿时，小心避免扩容剂输注太快，因为快速输注大量溶液可导致脑室内出血。,药物治疗-扩容,药物治疗-碳酸氢钠,指征：一般不鼓励使用，如在对其他治疗无反应时或严重代谢性酸中毒时使用。剂量: 2 mmol/kg，用5% (0.6 mmol/ml)碳酸氢钠溶液3.3 ml/kg，用等量5% 10%葡萄糖溶液稀释后经脐静脉或外周静脉缓慢注射( 5 min) 。注意点: 碳酸氢钠的高渗透性和产生CO2 的特性可对心肌和大脑功能有害，应在建立充分的人工呼吸和血液灌流后应用。再次使用碳酸氢钠治疗持续代谢性酸中毒或高血钾时应根据动脉血气或血清电解质等而定。因有腐蚀性不能经气管导管给药。,不推荐为产房新生儿呼吸抑制的最初复苏用药。如果使用纳络酮，首先必须完成通气支持，使心率和皮肤颜色正常。首选的途径是IV或肌肉注射，由于缺乏新生儿的临床证据，不推荐使用气管内给予纳络酮。推荐剂量为0.1mg/kg。纳络酮应避免在有吸毒史母亲的新生儿身上使用。否则会引起惊厥。纳络酮较母体源性阿片类物质的半衰期短，应严密监测新生儿，如反复呼吸暂停或通气不足，应持续给药。,药物治疗-纳络酮,低血糖与不良神经系统预后有关。基于现有证据，使窒息复苏后脑损伤降到最低的理想血糖浓度尚不能确定。需要复苏的婴儿应监测并治疗低血糖，维持血糖在正常水平。,药物治疗-葡萄糖,EVALUATION ACTION DECISION,EDA循环,强调“评估”的重要性,评估,在最初评估的4项指标中，肌张力比肤色更重要，但肌张力差（常伴发绀）往往已有缺氧损害，肌张力消失则往往提示严重缺氧，需紧急处理。处理后的再评估就要先看肤色而不是肌张力，5-10秒很快转红说明复苏有效，应继续，否则要找原因或切换措施。心率则是切换各种复苏措施者客观指征。,强调“快”字,ABC三步(流程图前3个方框)，每步只占30 s,整个90 s做完，不能拖延。每步做完后,视评价结果决定是否切换至下一步。除A前快速评估5项指标(胎粪、呼吸、肌张力、肤色、早产)需5s外，初步复苏后评估主要看呼吸、心率和肤色，耗时更短。,强调“序”字,先A(通畅气道 ，包括气管插管)，后B(正压通气，面罩或经气管插管)，再C(胸外按压)，最后D(用药)。如果不用做气管插管，就别做心脏按压！如果不用做心脏按压，就别给药！,倒金字塔,每步相对需要的频次, 往下则依次递减!,中止复苏,产、儿科医生和家长的三方面协调取得一致是非常重要的。一般包括胎龄25周(除非胎儿有受损伤的证据，如宫内感染或缺氧缺血)和大多数的先天畸形在预后难以确定、患病率相对高且今后儿童治疗花费大、经济负担重的情况下，只要父母要求复苏应该予以支持。当生存的可能性不大时临床医生应毫不犹豫去停止治疗。连续和充分的复苏努力10分钟后，如无生命体征(无心率和呼吸)中止复苏是正当的。,复苏后的护理,继续保暖保持呼吸道通畅 给予侧卧位，及时吸出呼吸道分泌物，清除呕吐物，防止再度窒息和并发吸入性肺炎。适当延期哺乳，以防呕吐。继续给氧 给氧原则是间断、低浓度吸氧。给氧至皮肤红润、呼吸平稳为止。病情观察 注意患儿面色、呼吸频率、节律、心