重症患者的抗感染治疗

重症患者的抗感染治疗,西夏院ICU,在重症监护病房(ICU)，当危重感染患儿在人院之初还未得到细菌培养与药敏结果时，选择何种有效的抗生素是临床医生面临的难题.研究发现 ，仅少数患者有病原学结果，50左右的人接受了不恰当的起始抗生素治疗，使病情早期迅速进展，导致感染持续存在或死亡、病情反复、耐药菌双重感染及局部并发症，死亡率高达619,降阶梯疗法是近年来提出的一种经验性抢救重症感染性疾病的治疗方案，是以患者临床表现、感染的严重程度、本地区细菌流行病学状况以及药敏资料为依据的。降阶梯疗法要求在治疗初始即选用单一、广谱、强效的抗生素，以尽量覆盖革兰阴性菌与革兰阳性菌所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染，即采用“一步到位，重拳出击”的原则；在用药4872小时，病情已得到控制，临床症状改善体温下降，此时有关细菌学检测与药敏结果已明确，再根据检查结果调整抗生素的使用，使之更具针对性、,ICU抗感染治疗的主要目的是保证患者存活与防止细菌耐药。降阶梯疗法就患者而言，避免了因细菌耐药而造成的抗生素反复更替，最大可能地保障抗感染治疗的最佳疗效，特别适用于严重危及生命的感染患者，在其抵抗力明显低下，感染情况危重，尚无药敏结果时，可减少和避免反复盲目更换抗生素以及多药联用的毒副作用。,ICU观察发现，致病菌以革兰阴性菌为主，初始用药宜选第3代头孢菌素加酶抑制剂如头孢哌酮舒巴坦(舒普深)，或第4代头孢菌素头孢吡肟(马斯平)。若已明确为产超广谱8一内酰胺酶则选用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南西司他丁钠(泰能)和美罗培南(美平)。若疑为革兰阳性球菌感染，特别是金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSAC)，应选用万古霉素。,抗感染药物分类,窄谱 青霉素 青霉素类 耐酶 广谱 抗铜绿假1代 2代 -内酰胺类 头孢霉素类 3代 4代 氧头孢烯类 非典型 -内酰胺类 头霉烯类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 多肽类 抗结核药物抗感染药物 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗菌药 磺胺类 甲氧苄氨嘧啶类 呋喃类 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药,临床常用抗菌药物,-内酰胺类抗生素氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类药物其它抗菌药物,头孢菌素-特点总结,G+ G- -内酰胺酶 肾毒性 一代 + + 不稳定 有 二代 + + 较稳定 减轻三代 + + 较高稳定 基本无四代 + + 高度稳定 几无,不典型-内酰胺抗生素碳青霉烯类,亚胺培南对于G+球菌的抗菌活性较美罗培南高2-4倍;而美罗培南对于G-杆菌的抗菌活性比前者高2-16倍。对G- 致病菌的杀菌作用明显高于第3代头孢霉素;对G+菌比第1代强;明显的PAE;,-内酰胺酶抑制剂,常用的有种：克拉维酸（棒酸）、舒巴坦（青霉烷 砜）、他唑巴坦（三唑巴坦）共同特点:本身没有或只有较弱的抗菌活性;酶抑制剂对不产酶的细菌无增强效果;随着细菌产酶情况的变化,酶抑制剂的抑制效果也会发生相应变化;舒巴坦的化学稳定性优于克拉维酸,抑酶作用略强于克拉维酸;他唑巴坦抑酶谱广,抑酶作用强于克拉维酸和舒巴坦;阿莫西林-克拉维酸（安美汀）， 替卡西林-克拉维酸（特美汀），氨苄西林-舒巴坦(优立新），头孢哌酮-舒巴坦(舒普深)，哌拉西林-他唑巴坦(特治星),喹诺酮类药物,抗菌谱广，对G-、G+菌均具有良好的抗菌作用，尤其对G-菌；体内分布广，在多数组织和体液中药物浓度高于血液浓度，可达到有效的抑菌或杀菌作用；半衰期较长，浓度依赖型，可以减少给药次数，使用方便；,喹诺酮类药物,第一代萘啶酸抗菌谱窄仅对大肠埃希菌、变形杆菌属、沙门菌属和志贺菌属的部分菌株有效；第二代如吡哌酸对肠杆菌科细菌作用较一代强；第三代氟喹诺酮类对G-杆菌增加了对不动杆菌和铜绿假单胞菌的抗菌活性，对G+球菌有效（除MRSA、肠球菌），安全性高，半衰期长；第四代年代后期以来研制氟喹诺酮类如莫西沙星、吉米沙星、加替沙星在第三代基础上增加了抗G+球菌作用，增加了对厌氧菌的抗菌活性，具有双重靶位作用，低耐药且安全性好，无光毒、肝毒性，中枢N副作用少；本类药可作为成人伤寒沙门菌感染的首选药,多肽类抗生素万古霉素类,万古、去甲万古、替考拉宁；抗菌谱窄，抗菌作用强；对各种G+球菌均有强大的抗菌作用，包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、PRSP和肠球菌，对厌氧G+杆菌具有很好的抗菌活性；具有一定的耳肾毒性；,多肽类抗生素万古霉素类,临床主要用于耐药菌所致的严重感染、对青霉素过敏的严重G+菌感染、粒细胞缺乏症高度怀疑G+菌感染、艰难梭菌引起的假膜性肠炎；不宜用于预防用药、MRSA带菌者、粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；万古耐药的肠球菌属常对替考拉宁敏感,抗真菌药分类,多烯类两性霉素B（AmB）及含脂复合制剂、制霉菌素；丙烯胺类萘替芬、布替萘芬；吡咯类 咪唑类咪康唑、酮康唑、益康唑、布康唑、克霉唑； 三唑类氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑；棘白菌素类卡泊芬净；其他灰黄霉素、氟胞嘧啶；,抗菌药物的联合应用按抗菌药的作用性质分四类,第一类为繁殖期杀菌剂,如青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类。第二类：静止期杀菌剂,如氨基苷类、多粘霉素类。第三类：快效抑菌剂,如大环内酯类、四环素类、氯霉素类。第四类：慢效抑菌剂,如磺胺药。,抗菌药物的联合应用,第一类与第二类合用常可获得协同作用第三类与第一类合用有导致后者活性减弱的可能第三类与第二类可获得累加或协同作用第三与第四类可获得累加作用药物剂量和给药顺序也会影响结果,抗菌药物联合应用的适应证,病因未查明的严重感染，多见于有基础疾病和免疫缺陷者。单一抗菌药物不能控制的严重感染，见于感染性心内膜炎或败血症等重症感染。单一药物不能控制的需氧菌和厌氧菌混合感染，2种或2种以上的病原菌感染，常见于胃肠穿孔引起的腹膜炎及胸腹部严重创伤后并发的感染。长期用药易产生耐药的细菌感染，主要见于结核病、慢性尿路感染、慢性骨髓炎。降低药物毒性，如隐球菌脑膜炎，两性霉素B与氟胞嘧啶合用时抗菌活性增强，前者剂量可相应减少。,疗程,抗菌药物的疗程因不同感染而异一般宜用至体温达正常、症状消退后7296h。败血症（血流感染）宜至症状消退和迁移性病灶消除后12w感染性心内膜炎宜46w伤寒在热退后710d（总疗程2w）溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎青霉素的疗程不得少于10d布鲁菌病6w或6w以上急性骨髓炎6w，慢性骨髓炎直至血沉恢复正常。深部真菌感染一般612w或更长,总结:可行的降阶梯治疗方案以发表的报告为依据,有发热和肺部感染的ICU患者,起始培养阴性患者,可以进行单药治疗,疗程 7-8天2-4*,根据临床反应决定疗程，可以为10-14天4,临床反应良好的起始适当治疗,外科患者,第0、3天 CPIS 72 hr,培养前无抗生素 (ATB) 治疗史或 ATB 72 hr,起始培养为阳性且为非高耐药病原体的患者*,初始经验性抗细菌治疗的调整,经验性治疗后2-4天,低风险,高风险,不明原因发热,不明原因发热,发热持续病情不稳定,入院治疗，给予广谱抗菌药物,根据细菌培养结果或感染部位调整给药方案,退热细菌培养阴性,持续给药,感染,根据细菌培养结果或感染部位调整给药方案,治疗持续7-14天或更长,发热持续病情稳定,退热细菌培养阴性,不调整初始给药方案,持续给药,新发或感染加重部位实验室检查或CT、MRI检查感染加重部位菌培养、活检或引流调整药物种类或剂量加用抗真菌药物对血液动力学不稳定患者，采用更广谱的药物治疗,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,无效,有效,不同患者初始经验性抗细菌治疗的调整,简化治疗方案,经验性抗真菌治疗,覆盖耐药G菌、G+菌、厌氧菌和真菌,根据感染部位和致病菌敏感性调整给药方案,未能证实G+菌感染，2天后停药,低风险患者：病情稳定,高风险患者：治疗4-7天发热持续,血液动力学不稳定者,已证实的临床和/或微生物感染,给予万古霉素或其他抗G+菌药物治疗的患者,无需调整初始给药方案的患者：不明原因发热，病情稳定,需调整初始给药的患者及调整方案,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,治 疗 后 三 天 仍 持 续 发 热,病因明确,病因不明,无感染灶及细菌学证据,有变态反应表现,停药24-48小时,有病毒感染证据,抗病毒治疗,细菌感染,不典型感染,细胞内感染,卡肺、嗜麦芽,红霉素+利福平,SMZco,针对性治疗应注意原发病发热的可能,治 疗 后 三 天 仍 持 续 发 热,病因不明,细菌感染,继用原抗菌素,已用万古霉素,未用万古霉素,加用提高免疫功能药丙球胸腺肽升ANC药G-CSF，GM-CSF,停用万古霉素改用碳青霉烯,加用万古霉素,治 疗 后 七-八 天 仍 持 续 发 热,结核菌检查,参考真菌学检查无论阳性否均加AmB5FC和/或AmB雾化吸入抗菌素是否继用依病情而定,PCR查结核菌抗结核抗体，PPD，影像学检查结合原发病评估是否抗结核治疗,体温下降后继续AmB两周