羊水栓塞诊治进展

羊水栓塞,一个我们谈“虎”色变的并发症 一个我们缺乏经验的并发症 一个我们极其不愿面对的疾病 一个我们防不胜防的疾病 然而，它毕竟不多见！,定义,羊水栓塞(AFE) 在分娩过程中羊水进入母体血循环引起肺栓塞，休克，DIC，肾衰竭等一系列的严重分娩并发症。产科严重并发症孕产妇死亡的主要原因之一,概念及历史,1926年报道，1941年提出AFE综合征 32例死亡病例（产时休克） 8例尸检发现：孕妇肺循环中发现：鳞状上皮，其他细胞碎片（推测是胎儿来源） 之后的几十年 -肺循环中发现胎儿来源细胞作为唯一的证据。,概念及历史,1980s 肺动脉插管引入产科，发现： -肺动脉中的组织学发现不一定与羊水栓塞的临床表现相关 -肺循环中的鳞状上皮的来源问题： 胎儿Or 孕妇？ 是否可能来自于孕妇的血管穿刺点？ 以前的理论面临挑战,发病率,总发病率（1.9-11/100,000) 分娩方式 剖宫产：22/100,000 阴道分娩： 8/100,000 年龄 -30-39岁 17/100,000 -18-29岁 8/100,000,高危因素,1. 引产 2.剖宫产 3.前置胎盘 胎盘早剥 4.子痫,5.高龄产妇（35Y） 6.低龄产妇（19Y) 7.其他：导致子宫血管破裂倾向的一些疾病,可能的发病机制,-血管阻塞机制 -炎症反应机制 -其他免疫机制,血管阻塞机制,胎盘屏障 -正常情况下，胎儿循环、母体循环相对独立 -分娩过程中，产道损伤-胎盘可能突破 -进入母体循环的羊水成分：鳞状上皮细胞，胎儿毛发，脂肪，胎粪 推测： -子宫峡部或宫颈破裂-羊水成分进入孕妇循环系统：（1、阻塞小血管刺激血小板及肺间质 释放血管活性物质小血管痉挛）；（2、羊水成分激活凝血过程肺内cap血栓形成）-阻塞肺小血管-肺动脉高压右心衰-循环衰竭血压下降-死亡,反思,绝大部分AFE发生在分娩时，与羊水成分有关 -宫缩过强+破膜：宫腔压力过大，羊水成分进入子宫下段开放血窦 继而. - 经产妇：子宫下段易损伤，宫颈疤痕易破裂。 -人工剥离胎盘：胎盘后血管尚未完全关闭 -人工流产 -前列腺素类药物引产使用不当致宫缩过强,全身炎症反应,羊水特征 AFE的临床特征： 血管收缩，促进凝血 系统炎症反应 前列腺素 凝血功能障碍 内皮素 血管渗透性改变 血小板活性物质 血管活性 白三烯 -肺循环 缓激肽 -体循环 -冠状血管 支气管痉挛,体液反应机制,免疫反应机制,临床表现类似于过敏反应-I型变态反应-过敏性休克 激活补体系统 .,临床表现临床医生要意识到临床表现的重要性不放过任何一个不典型的表现或典型表现的某一个方面,临床表现,特点： 起病急 病情严重 临床表现复杂 没有特征性表现,发病时机,分娩过程 -破膜后 -胎儿娩出后 -人工剥离胎盘后 -其他分娩过程 -极少数发生在产后48小时 其他 ：经腹羊水穿刺，宫颈缝合线拆除，人工流产，腹部钝器击伤,临床表现,经典的临床表现 突发的焦虑，躁动，呼吸困难，低血压，紫绀，呼吸心跳骤停，癫痫发作。 不典型的表现 进展迅速，呼气末二氧化碳分压下降，血氧饱和度下降 后期：凝血功能障碍，无法控制的出血-严重的DIC终末期 多器官功能障碍,临床表现的变异,临床不典型 -凝血功能障碍/心血管系统的障碍 起病缓急 -可非常凶险，亦可以是缓慢的过程 先兆症状 -感觉发冷 -呼吸窘迫 -烦躁不安 -在心跳骤停前DIC发生,不典型的表现,首发呼吸和循环衰竭 -呼吸困难，胸闷等是缺氧的表现 -心动过缓（有文献报道早期出现） 首发凝血功能障碍 -凝血功能障碍发生在休克之前 -子宫收缩乏力,临床进展,急性期 -羊水进入后30分钟内 -肺动脉高压 肺动脉收缩-肺动脉高压-右心衰、低血压、低氧血症 -缺氧 心肌损伤心衰加重 -全身炎症反应：大量的炎症因子进入血液，炎性的毛细血管渗漏，非心源性的肺水肿支气管痉挛,临床进展,后续进展：急性期后存活者 左心衰（1小时内） -右心衰导致的室间隔左移 严重低血压 -血管扩张因子激活 -严重出血 原发性肺损伤-ARDS,临床进展,凝血功能崩溃（4小时内） -大量的组织因子释放凝血因子消耗凝血功能崩溃 -大出血失血性休克 后遗症 -神经功能缺损（85%的存活者）-缺氧导致,临床诊断,下列症状之一者： -急性低血压 -心脏骤停 -急性低氧血症或呼吸窘迫 -严重出血或凝血功能障碍 AFE的诱因 -剖宫产，胎头吸引，宫颈扩张术，产后30分钟内,辅助检查(Blood test),DIC检查：血小板下降凝血酶元时间比正常人3秒纤维蛋白原下降20ug/ml3P试验（+）（鱼精蛋白副凝）D-二聚体,DIC实验室诊断标准,筛查试验,DIC实验室诊断的标准,血涂片找羊水成分：腔静脉血胸部X线：弥漫性点片状浸润，伴右心扩大，90%有异常心电图：右侧房室扩大，ST段下降尸解：肺小动脉或毛细血管内有羊水成分的栓塞类胰蛋白酶：过敏肥大细胞脱颗粒释放组织胺、类胰蛋白酶（免疫方法测定）。肺A造影：阳性率85-90%，但有时来不及,美国AFE国家诊断标准,1.出现急性低血压或心脏骤停。 2.急性缺氧、表现为呼吸困难、紫绀或 呼吸停止。3.出现凝血功能障碍(实验室数据表明) 或无法解释的严重出血。4.上述症状发生在宫颈扩张、宫缩、分娩、剖宫产时或产后30分钟内。5.对上述症状缺乏其他有意义的解释。,目前国际公认肺血管内找到胎儿有形成分不再是确诊AFE的依据，只是支持诊断。诊断AFE主要依据临床症状和体征。对不典型病例，仍需通过排除其他原因后确诊。,鉴别诊断,肺栓塞(pulmonary embolism) 剧烈胸痛，咯血，不直接发生DIC子痫(eclampsia) 血压升高心衰(heart failure) 心脏病史，心衰前有症状脑血管意外(cerebrovascular accident) 神经系统症状出血性休克 (hemorrhagic shock) 出血原因出血多休克DIC,羊水栓塞对胎儿影响70%发生于产前和产程中11%发生于胎儿娩出后19%于剖宫产术中或术后围生儿死亡率50%成活者NS后遗症抢救母亲同时兼顾胎儿,预防(Precautions),减少诱发因素 前置胎盘，胎盘早剥，胎膜早破等严格掌握手术指征 人工破膜合理应用宫缩抑制剂严格掌握羊水穿刺手术操作技术，针要细，不要反复穿刺严格执行中引及大月份钳夹手术操作,产科处理(Obstetric management)原则上改善母体呼吸循环功能，纠正凝血功能后进行第一产程 病情好转剖宫产术，围死亡期剖宫产抢救胎儿第二产程 及时助产子宫保留问题：无法控制的出血-切子宫 术后放腹腔引流宫缩剂的应用：意见不一，大多不主张用,处理 无法预测及预防，早期诊断及早期 处理是提高成功的关键 原则：熟悉病生理改变抓住各个环节，针对主要矛盾，组织得力抢救，根据症状体征，边抢救，边做各项检查维持呼吸道的通畅 辅助呼吸：矫正低氧血症 -鼻导管，面罩，气管插管，ECMO （危重病体外心肺支持）维持循环稳定，保证足够的组织灌注,维持循环稳定,建立两路静脉通路 中心静脉插管，必要时肺动脉置管 动脉插管 导尿管 经胸壁或食道超声心动图-评估心衰 治疗顽固性低血压 调节补液（等渗液体）根据失血情况调节 血管活性物质（去甲肾上腺素，血管加压素） 正性肌力药物 （多巴酚丁胺注射液，多巴胺，肾上腺素，去甲肾上腺素）及时复苏支持治疗,阻断ARDS的发生,及早使用激素(产妇寒战可反应AFE的发生),抗过敏，早应用-地塞米松 20mg iv后 追加20mg ivgtt-氢化可的松 300-500mg+5%GS 500ml ivgtt,解除肺高压：解除肺血管及支气管痉挛盐酸罂粟碱：30-90mg+10%-25%GS 250-500ml iv阿托品：1-2mg(5-10mg)+5%-10%GS 20ml静推，15-30分钟可重复用，直到面色潮红，心率130次/分要慎用氨茶碱：250mg+5-10%GS 20ml iv缓慢,抗休克 补充血容量低分子右旋糖酐或血浆 抗血小板粘附和聚集 中心静脉压监测入量注意出入量血压过低 多巴胺、 阿拉明，根据血压调整滴数,纠正酸中毒 5%碳酸氢钠200-300ml iv（及时行血气分析检查，若有酸中毒时）纠正心衰，保护心肌 西地兰0.2-0.4mg+10%GS20ml，必要时4-6小时可重复纠正肾衰、肺水肿 注意尿量，补液足够后若尿少， 速尿 20-40mg 货甘露醇的应用，必要时透析（ 少尿 400ml/24h无尿 5ml/h,出血期：针对DIC，早期用肝素 临床怀疑AFE者立即应用肝素,主张间歇性静脉滴注改善及纠正凝血障碍肝素应用，高凝阶段，早用具有强大的抗凝作用，阻止凝血酶元变为凝血酶防止微血栓形成,DIC的治疗,成分输血 抗纤溶治疗 -红细胞悬液 氨甲环酸及氨基己酸新鲜冰冻血浆 早期用于治疗AFE冷沉淀 目前尚有争议血小板,谢 谢,肝素的应用,肝素. 规格. 三种：1、2ml：1000 单位 8 mg,（1mg125单位） 2、2ml：5000 单位 40 mg,* 3、2ml：12500单位 100 mg,肝素为硫酸粘多糖类物质，具有强大的抗凝作用 抗凝血酶，抑制血浆中的凝血酶的活力，防止凝血酶元变为凝血酶。防止血栓形成。但不能溶解已形成的血栓。故应早用高凝期用。在肝内代谢，半衰期1至2小时。经肾4至6小时排出。,注意：,1、肝素只能防止微血栓形成，不能溶纤，故应早,用。产科中只要临床症状提示 DIC 就可用。但,要重复用药，必须等实验室结果，6 12h重复。,试管法凝血时间 30分 肝素过量,产科 18 20分钟,(应用肝素后2-4小时测),2 、继发纤溶期，一定要用纤溶剂，不主张大量用肝素，可用肝素6.25mg+200ml新鲜血中静脉滴入。3 、用肝素后应补充血液及凝血因子。4 、BPD下降特快者，一定要输新鲜血，补充血小板再加大肝素用量。5 、肝功能障碍时，很少量应用就易过量，故肝功能不好时应小量用或用肝素化鲜血。6 、用肝素引起的凝血时间过长或少量出血停用肝