ACS诊疗的现状和挑战-黄主任

ACS诊疗的现状和挑战浅谈,目录,2002-2030年全球死亡率心血管病居首，中国急性心肌梗死死亡率呈上升趋势,2002-2030年，全球死亡原因排序变化1,死亡率（1/10万）,2002-2011年，中国城乡居民急性心肌梗死死亡率变化趋势2,1.Colin D.Mathers,et al. PLoS Med. 2006; 3(11):442.2.陈伟伟等,中国循环杂志.2014；29(7):487-491,400.2015.015.003,ACS分类,急性冠脉综合征（ACS）,ACS治疗,目录,CPACS研究：国内接受血运重建患者比例低,中国ACS 临床路径研究( CPACS) ，一项前瞻性注册登记研究，于2004 年9 月- 2005 年5 月间在全国18 个省市，51 家医院之间开展，共入选了2 973例ACS 患者，对于入选患者的诊断、危险因素及诊疗经过等信息进行采集，并将研究结果与指南进行比对,介入治疗患者占最终诊断为ACS患者总数的38%2,400.2015.015.009,12h内接受直接PCI的STEMI患者比例,1.高润霖，中华医学杂志.2009;89(36):2521-25222.Bi Y, et al. Am Heart J. 2009;157(3):509-516,CPACS研究：高危患者接受血运重建比例低,数据来源于CPACS研究：在三级医院，52.7%的ACS患者住院期间接受PCI治疗，其中高危者35.5，中危者49.0，低危者47.5,400.2015.015.010,高润霖，中华医学杂志.2009;89(36):2521-2522,高危患者接受血运重建治疗比例低的可能原因:患者的临床特征复杂部分高危患者存在介入治疗禁忌症医院的资源限制ACS的治疗决策不及时,住院期间接受PCI治疗患者（%）,非血运重建治疗的ACS患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想,非血运重建患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低既往PCI 患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高,Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:12121215,研究背景;数据来自REACH国际注册研究，2003-2004年间44个国家共计40450例患者，其中包括5400例门诊病人，分析接受PCI、CABG、药物治疗患者分别接受指南推荐治疗的情况。,400.2015.015.012,P0.0001,P0.0001,1种抗血小板药：包括阿司匹林，二磷酸受体拮抗剂，双嘧达莫。指南推荐用药：1.任何抗血小板药 2.阻滞剂 3.ACEI或ARB 4.他汀类或其他降脂药,指南推荐用药,1种抗血小板药物,CPACS研究:ACS患者药物治疗与指南 存在较大差距,400.2015.015.013,Bi Y, et al. Am Heart J. 2009;157(3):509-516,数据来源于CPACS研究出院时使用指南推荐药物：1.任何抗血小板药 2.阻滞剂 3.ACEI或ARB 4.他汀类或其他降脂药,高危患者出院时指南推荐用药比例,随访至1年，除了阻滞剂， 其他指南推荐药物的使用都有降低，最显著为氯吡格雷 （下降25%）,ACS治疗的现状小结,我国ACS患者血运重建比例低，多使用非血运重建治疗国内患者接受血运重建比例低高危患者接受血运重建比例低非血运重建ACS患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想指南推荐药物使用率较低高危患者出院时用药率低,目录,非血运重建患者一年内死亡风险是血运重建患者的1.7倍,HR=1.70, P50%的高危NSTEACS患者，通过Cox模型，对比血运重建治疗患者和非血运重建治疗患者一年内的死亡风险，发现非血运重建治疗患者的死亡风险是血运重建治疗患者的1.7倍（P75岁的患者占40% 1,糖尿病：心梗患者中合并糖尿病患者占29%2,心衰：中国ACS患者中合并心衰患者占31%3,1.Alexander KP,et al. Circulation. 2007;115(19):2549-2569.2.Gore MO,et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5(6):791-797.3.Wang N, et al. Int J Cardiol. 2012;160(1):15-19.,400.2015.015.018,GRACE评分高危者早期抗血小板治疗不充分,GRACE评分高危者早期（初始24小时内）抗血小板治疗不充分，氯吡格雷使用不足60%，显著低于中/低危,Banihashemi B Am Heart J,2009;158:917-24,400.2015.015.020,研究背景：本研究旨在采集NSTE-ACS患者中氯吡格雷及GpIIb/IIIa抑制剂的单独或联合使用情况。纳入GRACE研究中2003-2007年的5806例NSTE-ACS患者，依据血运重建和非血运重建情况以及GRACE评分低危、中危、高危将患者分层，采集用药数据。,初始24小时药物使用率（%）,ACS治疗中的挑战小结,非血运重建患者依然存在高风险非血运重建ACS患者院内和一年死亡率高非血运重建患者TIMI大出血风险与血运重建患者无显著差异，不容忽视合并高危因素患者接受非血运重建治疗比例高合并高危因素的ACS患者临床比例高高危患者接受血运重建比例低高危患者早期抗血小板治疗不充分,目录,基于风险评估对ACS患者进行分层，选择治疗策略,Pham PA et al. Vasc Health Risk Manag.2011;7:551-67.,缺血风险评估（TIMI评分，Grace评分）CRUSADE出血评分,危险分层，识别高危人群,血运重建,高危因素：高龄、女性、基线贫血、低体重、慢性肾病、既往卒中、糖尿病史、高血压史、基线ST段变化,治疗策略,非血运重建,(PCI,CABG,溶栓),(药物治疗),400.2015.015.023,TIMI评分：评估缺血风险,1.Antman EM, et al. JAMA. 2000; 284(7):835-42.2.Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130(25):e344-426.,这7项独立的危险因子各对应1分，各项分值相加即为TIMI评分*注：冠心病危险因素包括：冠心病家族史；高血压；高血脂；糖尿病；目前仍在吸烟,评分越高，达到复合终点（全因死亡，心梗，以及严重反复心肌缺血以至于急诊血运重建）的危险度越高，提示预后不良,400.2015.015.024,GRACE评分方法,这8项独立的危险因子各项分值相加即为GRACE评分,400.2015.016.025,急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识组, 中华内科杂志. 2009; 48(9): 793- 798.,GRACE研究表明，对于院内死亡风险，GRACE评分模型具有良好的预测性能其他研究进一步证实，GRACE评分模型对于出院后6个月及一年的死亡和再发心梗风险也有很好的预测价值,实际观察到的死亡率（%）,最佳契合斜线预测的风险度,Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130(25):e344-426.,GRACE评分：评估缺血风险,400.2015.015.026,CRUSADE评分：预测ACS出血风险,Subherwal S, et al. Circulation. 2009 ;119(14):1873-82.,CRUSADE出血评分计算器/index.html,400.2015.015.027,抗栓治疗是ACS治疗重要部分,抗血小板治疗抗凝治疗,监护和一般治疗：UA/NSTEMI患者应立即卧床休息，给予持续心电监护，给氧、镇静等处理；STEMI患者应积极院前救护抗心肌缺血治疗：可选择硝酸酯类、受体阻断剂、CCB等药物血运重建治疗：只要没有血运重建禁忌症，在强化药物治疗的同时，根据造影结果，选择PCI或CABG的血运重建策略其他药物治疗：调脂药物,400.2015.015.028,王吉耀 内科学 第二版 人民卫生出版社 294-313,所有ACS患者应给予至少12个月双联抗血小板治疗,2012年,2013年,2014年,中华心血管病杂志. 2012;40(5):353-367.中华心血管病杂志. 2012;40(4):271-277. Jneid H, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-681. Badano LP, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-2619.OGara PT, et al. Circulation. 2013;127(4):e362-425.Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(24):e139-228Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 ;35(37):2541-619.,400.2015.015.029,血运重建ACS患者的抗血小板治疗,直接PCI前，给予162-325mg阿司匹林（ B ）；PCI术后，应继续使用阿司匹林。（ A ）对于STEMI患者，应尽早或在直接PCI时，给予负荷剂量P2Y12受体抑制剂。（ B ）直接PCI置入支架（裸支架或药物洗脱支架）的STEMI患者应 给予1年P2Y12受体抑制剂。（ B ）,2013年ACCF/AHA STEMI指南,2014年AHA/ACC NSTE-ACS指南,OGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140.Amsterdam EA,et al. J Am Coll Cardiol. 2014 ;64(24):139-228,400.2015.015.030,对于接受早期侵入性或缺血指导策略治疗，且无禁忌症的患者，推荐应用P2Y12抑制剂（包括氯吡格雷和替格瑞洛）联合阿司匹林治疗12个月。（ B ）,重视特殊人群的抗血小板治疗,高龄患者：年龄75岁的ACS患者临床表现常不典型，死亡率显著增加。阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d；急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量ACS合并卒中患者：抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷或阿司匹林。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林；考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于ACS或1年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷和阿司匹林合并房颤患者ACS合并房颤患者选择抗栓治疗方案之前应充分评估其血