新生儿黄疸2014

1,新 生 儿 黄 疸(neonatal jaundice),概述,又称新生儿高胆红素血症。生后1周内，足月儿发生率60%，早产儿发生率80%有生理性黄疸和病理性黄疸之分，区分目的：及时处理病理性黄疸，预防核黄疸和肝硬化,衰老红细胞80%,血红素,间接胆红素（未结合）,旁路胆红素 20%,白蛋白,Y、Z 蛋白摄取,肝脏,葡萄糖醛酸转移酶,直接胆红素（结合）,胆道,肠道,直接胆红素,细菌,胆素原,粪胆原,排出体外,入血,肾,尿胆原,尿胆素,-葡萄糖醛酸苷酶,间胆,肠肝循环,脂溶性血脑屏障尿中排出,水溶性血脑屏障尿中排出,血红素加氧酶,粪胆素,粪胆素,新生儿,4,胆红素代谢特点（两高两低）,胆红素生成过多（肝细胞胆红素负荷增加）血浆白蛋白联结胆红素的能力差肝细胞处理胆红素能力差肠肝循环增加,新生儿胆红素代谢特点（1）,胆红素生成较多：新生儿胆红素生成6-8mg/kgd，而成人只3-4mg/kgd红细胞破坏较多红细胞寿命短胆红素旁路来源多：其他血红素红细胞前体无效造血产生胆红素的酶-血红素加氧酶含量高（1-7天）,新生儿胆红素代谢特点（2）,胆红素运输不足：血浆白蛋白量不足，或连接能力差肝功能不成熟摄取能力差：Y、Z蛋白含量少（5-10天达成人水平）处理能力差：葡萄糖醛酸基转移酶活性低，量少排泄能力差：易形成胆汁淤积肠肝循环特殊正常菌群 ，肠道内胆红素-/ 胆素原（尿胆原、粪胆原）-葡萄糖醛酸苷酶 ：肠肝循环,新生儿胆红素代谢特点（总结）,新生儿黄疸分类,早,长,高,快,早产儿黄疸问题？,新生儿病理性黄疸1. 出现早，生后24h内出现。 2. 水平高，足月儿胆红素221mol/L（12.9/dl），早产儿15/dl。或胆红素每天上升85mol/L(5/dl)。 3.持续长，黄疸持续时间，足月儿2周，早产儿4周 。 4.黄疸退而复现。 5.血清结合胆红素34mol/L（2/dl）。,病 理 性 黄 疸 的 原 因 分 类,黄疸的发病因素随时代而变化。 70年代感染因素为第一位，溶血为第二位。 目前围生期因素为第一，溶血第二，原因不明、母乳性第三，感染第五。,1.胆红素生成增多的疾病（高间胆血症）：,1）溶血性： 同族免疫性溶血（ABO、Rh溶血） 红细胞膜异常（球形、椭圆形、固缩形红细胞增多症） 红细胞酶异常（G-6-PD酶缺乏症） 血红蛋白病（地中海贫血，以地中海贫血常见） 感染(细菌性败血症),2）红细胞增多症3）血管外出血（血肿、肺、脑等脏器 出血）4）药物：催产素（红细胞破坏增加） 、 V-K3 5）V-E缺乏（致溶血）,2.肝细胞摄取、结合胆红素减少的疾病（间胆增高）：,1)感染：各种感染均可影响肝细胞对胆红素 的代谢。2)母乳性（母乳中孕二醇、不饱和脂肪酸含量 高抑制了葡萄糖醛酸转移酶活力，母乳中 葡萄糖醛酸苷酶含量高，增强了肠肝循环）。3)缺氧、酸中毒、低血糖、低体温、低蛋白血症。4)母亲疾病：妊高征、贫血、心肾疾病、糖 尿病。,5)药物：V-K、水杨酸、母降压药等。 6)微量元素缺乏，如镁（抑制酶生成）。 7)甲低、先天愚型（肝酶受抑制）。 8)先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症（遗 传性）； 家族性暂时性高胆红素血症； 先天性非溶血性黄疸（常染色体显性遗传，新生儿期发病，轻微，不易确诊，诊断年龄平均18岁）。,3.肠肝循环异常（间胆增高）：,胎粪粘稠、排迟肠闭锁饥饿，喂养延迟。母乳性黄疸药物致肠麻痹等使胎便排泄不畅的因素。,4.胆红素排泄障碍（高直胆血症）：,1）肝内外胆道阻塞（胆汁排泄障碍）： 新生儿肝炎：乙肝、TORCH感染肝炎 先天性胆道闭锁 胆汁粘稠综合征 胆总管囊肿、结石、穿孔，外源性胆管受压（如淋巴结、肿瘤等）,2）遗传代谢性疾病： 1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、糖原累积症、果糖血症、垂体功能低下等。3）先天性持续性淤胆： 肝内胆管缺如、肝动脉发育不良、家族性肝内胆汁淤积症。4）获得性肝内胆汁淤积症： 感染，药物致肝损伤（利副平、无味红霉素、冬眠灵等），全静脉营养。,六、诊 断,1.注意病史：胎次、感染史、缺氧史、 黄疸出现时间、用药史、家族史等. 1）生后24h内黄疸者注意ABO、Rh溶血。 2）生后2-3天黄疸多为生理性，如黄疸 深、重、持续时间长应病理性，多为围产 因素所致。,3）黄疸发生在生后4-5天后，注意败血症、胎便排泄迟。4）生理性黄疸已过，黄疸持续加深一般情况又好，注意母乳性黄胆。5）尿色深黄染尿布、便白注意梗阻性（直胆高），便黄、尿浅黄不染尿布多为非梗阻性（间胆增高）。,2.查体时注意,1）黄疸部位与胆红素水平：部位 胆红素水平头颈部 约100 mol/L左右 6/dl左右躯干上半部 150 mol/L左右 9/dl左右躯干上下、大腿 200 mol/L左右 12/dl左右上肢、膝关节下 250 mol/L左右 15/dl左右手、足心 256 mol/L 15/dl2）黄疸颜色:色鲜艳有光泽，橘黄色、金黄色多为间胆增高,暗绿色、灰黄色多为直胆增高。,22,23,24,25,26,3. 实验室检查：（高间胆血症）,1）末梢血红细胞、网织红细胞、血红蛋 白，确定有无贫血，同时测肝功，确 定胆红素水平及类型，如间胆高。2）如疑为溶血性疾病，网织红应6%， 有核红细胞增高。3）母、儿血型，溶血三项。,溶血三项 : 改良直接Coombs test （）说明红细胞被致敏（免疫性溶血） （）说明非免疫性溶血或非溶血性高间胆血症。 抗体释放实验 游离抗体实验 注意: 母、儿血型不合加前两项任何一项阳性可以确诊，必要时做间接Coombs test查游离抗体种类及效价。,4）除外血型不合后， 疑为G-6-PD酶缺陷，测高铁血红蛋白还原率，75%时测G-6-PD酶活性。 疑为红细胞形态异常，查血涂片，观察球形、椭圆形、口形、固缩形等（1015%有意义），红细胞脆性增加。 疑为血红蛋白病，查血红蛋白电泳，血涂片可见靶形红细胞，红细胞脆性降低。 疑为催产素引起，测血钠、渗透压（均降低） 疑为V-E缺乏，测血中V-E水平。 5）感染致溶血，做血培养、CRP、血沉。,6）非溶血性高间胆血症 RBC增多症：测Hb、RBC压积。 低蛋白血症： 母乳性：目前无特殊检测方法，有报道测母乳汁或婴儿粪便中葡萄糖醛酸苷酶含量。 甲状腺功能减低：测T4、TSH，膝关节X片（看骨化中心），B超甲状腺。,诊断步骤,正常或降低,总胆红素,红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC,窒息、感染、头颅血肿、IDM、幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合征、Grigler-Najiar综合征、Gilbert综合征甲低、母乳性黄疸,感染、胎胎输血母胎输血、SGA LGA、脐带延迟结扎,细菌或TORCH感染 、肝炎、半乳糖血症 、 酪氨酸血症、囊性纤维化 、胆总管囊肿、胆道闭锁 、1-抗胰蛋白酶缺乏,足月儿12.9mg/dl，早产儿15mg/dl或每日上升5mg/dl,改良Coombs试验,黄疸,升高,RBC压积,正常,升高,直接胆红素,阴性,阳性,RBC形态、网织RBC,正常,异常,足月儿12.9mg/dl，早产儿15mg/dl或每日升高5mg/dl,Rh 、ABO及其他血型不合,病理性黄疸,生理性黄疸,新生儿黄疸的诊断步骤,黄疸,总胆红素,病史,体检,生理性黄疸,病理性黄疸,改良Coombs试验,阳性,Rh、ABO及其他血型不合,阴性,间接胆红素,RBC压积,直接胆红素,细菌或TORCH感染肝炎、半乳糖血症、抗胰蛋白酶缺乏、酪氨酸血症、胆道闭锁、胆总管囊肿,新生儿黄疸的诊断步骤,改良的Coombs试验阴性+间接胆红素升高,红细胞压积,正常或降低,升高,感染、母胎、胎胎输血、SGA、LGA、脐带延迟结扎,RBC形态、RET,异常,正常,窒息、感染头颅血肿母乳性、甲低肠闭锁幽门狭窄Gilbert综合征等,红细胞形态异常、酶缺乏，血红蛋白病,药物性溶血，感染，DIC,治疗,目的：找出原因，相应治疗1周内尽快有效地处理溶血症和其他原因的严重黄疸 防核黄疸2-3月内确定胆道闭锁 肝门空肠吻合术；肝移植,治疗,35,光照疗法（光疗）是降低血清UCB简单而有效的方法药物治疗 换血疗法其他治疗防止低血糖、低体温纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等,治疗,光疗原理未结合胆红素 水溶性异构体排出需12-24小时血胆红素才下降设备：光疗箱、光疗灯、光疗毛毯.眼罩、尿布,光,尿液,胆汁,425-475nm（蓝色）510-530nm（绿色）日光灯，日光,40cm,20cm,治疗,治疗,治疗,光疗指征早产儿出现黄疸足月儿12.9mg/dL新生儿溶血病黄疸出现副作用发热腹泻皮疹核黄素缺乏青铜症,治疗,药疗葡萄糖：补充葡萄糖醛酸的原料白蛋白增加与未结合胆红素的联结，减少核黄疸的发生换血前2-4小时使用可增加胆红素的换出纠正代谢性酸中毒：以利于未结合胆红素与白蛋白的联结胆红素与白蛋白的联结能力成正比PH7.4 两者结合比 2:1（mol）PH7.0 两者完全分离,治疗,药疗肝酶诱导剂：苯巴比妥，尼可刹米（可拉明） 作用：诱导葡萄糖醛酸基转移酶增加Y蛋白含量利胆作用静脉免疫球蛋白：早期应用，封闭抗体减少肠肝循环：活性炭、思密达、肠道微生态药,治疗,换血疗法作用：减轻溶血；防止核黄疸；纠正贫血指征：大部分RH溶血病和个别严重的ABO溶血病产前已诊断，出生时已黄疸，Hg120g/L,水肿，肝脾大，心衰生后12小时内每小时上升0.7mg/dlTB342umol/L（20mg/dl）已有核黄疸早期表现早产儿，合并缺氧酸中毒，或上一胎溶血严重者，放宽指征方法血