ACS的持续病理进程及危险因素管理

ACS的持续病理进程及危险因素管理首都医科大学附属安贞医院 赵迎新教授,ACS临床分类,易损性斑块是导致ACS的病理基础,正常,.斑块破裂,.斑块侵蚀,.钙化结节斑块,易损性斑块的3种主要组织学亚型：,伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块均为易损性斑块(Vulnerable Plaque)。,Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72.,易损斑块,主要诊断标准：活跃的炎症反应，高密度的巨噬细胞小于100m的 薄纤维帽和大于40%的大量脂核内皮的裸露合并表面血小板的聚集有裂缝或已受损的斑块严重的狭窄次要诊断标准：表面有钙化的小结血管观察下呈黄色斑块内出血内皮功能紊乱膨胀性重构,相比稳定性心绞痛患者，ACS全冠脉易损性更高,罪犯斑块,Jang IK, Tearney GJ, MacNeill B, et al. Circulation. 2005;111(12):1551-5. Kato K, Yonetsu T, Kim SJ, et al. Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5(4):433-40.,非罪犯斑块,斑块的最小纤维帽厚度（中位数）,均来自人体内光学相干断层显像(OCT)研究，旨在分析不同患者冠脉内的动脉粥样硬化斑块特性。TCFA=薄纤维帽粥样斑块,长期,易损性斑块的形成与发展易损性血液,急性期,急性发作前,ACS的持续病理进程,斑块破裂/侵蚀血栓形成血栓形成后急性演变,长期内皮功能障碍、炎症反应多个破裂斑块和血栓的持续存在其他因素,ACS病程,血小板参与ACS病理各个环节,血小板活化增加斑块及血液易损性,催化血液凝固血管收缩血块收缩,血小板活化,粘附、聚集释放颗粒分泌细胞因子,刺激内皮细胞趋化白细胞激活SMC,易形成血栓,血栓性并发症可能性大和进展快,周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006.Badimn L, Vilahur G, Padr T. Rev Esp Cardiol. 2009;62(10):1161-78.Libby P, Theroux P.Circulation 2005;111(25);3481-8.,纤溶酶原激活物抑制物,血小板在ACS急性期血栓形成中起关键作用,周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006.Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.,急性期后ACS的病理基础仍持续存在,ACS患者常伴有多个易损和破裂斑块，总易损负荷高，存在长期再发风险,溶栓后罪犯病变愈合缓慢,Van Belle E, Lablanche JM, Bauters C,et al. Circulation.1998;97:2633.,血管镜检查AMI患者梗死相关斑块的演变情况(N=56)，72%行溶栓治疗MI发作1月内斑块不稳定性仍呈上升趋势至MI发作1个月，仍有54%斑块呈复杂形态，79%为黄色斑块，血栓残留率高达77%,溶栓后残留血栓增加再发风险,Fuster V, Stein B, Ambrose JA, et al. Circulation. 1990;82(3 Suppl):II47-59.,溶栓后残留血栓可增加血栓形成、血管阻塞的再发风险残留血栓增加局部剪切率，易促发血小板活化和聚集沉淀残留血栓表面具有高促血栓形成作用，可激活血小板和凝血系统,AMI溶栓后的残留狭窄,PTCA后罪犯病变不稳定性持续 6个月,Ueda Y, Asakura M, Yamaguchi O, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38(7):1916-22.,85例PTCA治疗AMI患者(有或无溶栓)，于第1、6、18月随访血管镜，结果显示罪犯病变斑块愈合过程可持续6个月：罪犯病变黄色斑块至第18个月仍长期存在，提示斑块不稳定性持续至第6个月罪犯病变血栓比例有明显下降，但第18个月血栓进一步增加,DES术后2年仍存在内皮覆盖不全及血栓,患者比例(%),患者比例(%),血管镜下新生内膜未覆盖(0级)*比例,血管镜下腔内血栓演变,Takano M, Yamamoto M, Xie Y, et al. Heart. 2007;93(12):1533-6.,P=0.29,P=0.51,* 分为0-2级：0-支架梁完全未覆盖；1-薄新生内膜覆盖，支架梁仍可见；2-支架梁不可见，被完全覆盖,近80%ACS患者存在罪犯病变外破裂斑块,Rioufol G, et al. Circulation 2002;106:804-8.,24例初发ACS患者IVUS结果显示：破裂斑块发生率平均为2.08处/人 (0-6处)，不同ACS类型间无显著差异79%患者在罪犯病变外、70.8%在罪犯血管外及12.5%在三支冠脉中，发现存在 1处破裂斑块,罪犯病变外破裂斑块13个月愈合率仅30%,罪犯病变外破裂斑块数为1.67处/人(1-4处)平均随访13个月，罪犯病变外破裂斑块完全愈合*率仅30%，其中仍有47%为黄色斑块；提示，斑块愈合非常缓慢，且愈合斑块的重复破裂不能排除,罪犯病变外斑块未行任何介入治疗，ASA+噻氯匹定/西洛他唑治疗至少6个月。* 斑块完全愈合的定义为新生内膜覆盖及血栓和复杂斑块(表面不规则，包括裂隙、碎瓣和溃烂)消失,Takano M, Inami S, Ishibashi F, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45(5):652-8.,罪犯病变外破裂斑块1年内愈合尤其缓慢,Takano M, Inami S, Ishibashi F, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45(5):652-8.,破裂斑块愈合率(%),P=0.044,非罪犯病变1年内进展明显,3747例PCI患者术后1年的造影随访显示，5.8%的非罪犯病变需行进一步PCI治疗，其中2/3表现为ACS进一步PCI病变中61%见于非罪犯血管，39%见于最初的罪犯血管，而近端与远端分布相似这些病变中，平均狭窄加重42.121.9%，且87%最初斑块负荷和狭窄程度较轻(70%)其中大多数早期向心性狭窄，1年后42.6%变为偏心性，或22.0%为多发性管腔不规则,Glaser R, Selzer F, Faxon DP, et al. Circulation 2005;111:143-9.,PROSPECT研究：非罪犯病变与罪犯病变的长期再发风险相当，尤其在发病后第1年,697例ACS患者，给予成功的PCI和完善的后续治疗，平均随访3.4年，观察主要不良心血管事件*。结果显示，罪犯病变(原始治疗部位)与非罪犯病变导致再发事件的概率相当(12.9% vs. 11.6%)其中，近60%再发事件均发生于随访第1年,*指心源性死亡、心脏骤停、MI、或因不稳定心绞痛或心绞痛恶化住院,Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al. N Engl J Med. 2011;364(3):226-35.,PROSPECT研究，是一项前瞻性分析ACS冠状动脉粥样硬化自然进程的研究,Jackson SP, Schoenwaelder SM. Nat Rev Drug Discov. 2003;2(10):775-89.,ACS长期抗血小板治疗至关重要,血小板的活化和药物作用机制抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效,潘生丁,西洛他唑,IIb/IIIa,华法林，肝素,阿斯匹林,前列环素同类物,长期抗血小板治疗有助于破裂斑块愈合,14例患者，有罪犯病变外破裂斑块28 处，所有患者给予长期他汀和抗血小板治疗（ASA+氯吡格雷9个月，并ASA 13例及氯吡格雷 1例持续单药治疗），平均IVUS随访时间22个月，50%斑块愈合。,破裂斑块愈合率,50%,P=0.0001,Rioufol G, Gilard M, Finet G, et al. Circulation. 2004;110(18):2875-80.,IVUS检测右冠脉第二节段对比，随访19个月证实斑块愈合,长期抗血小板治疗可预防斑块进展,IVUS随访22个月显示，所有患者给予长期他汀和ASA+氯吡格雷双联治疗9个月，总体斑块负荷有降低趋势，管腔狭窄改善13%(P=0.056)，其余斑块未出现进展。,基线,随访,基线,随访,Rioufol G, Gilard M, Finet G, et al. Circulation. 2004;110(18):2875-80.,61%,58%,29%,22%,IVUS检测右冠脉第二节段对比，随访21个月斑块虽未愈合，但未出现进展,P=0.056,ACS患者在急性期和恢复期都需要贯穿始终的抗血小板治疗,Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,危险因素管理,血压管理,健康成人每2年监测血压一次，40岁以上成人至少1年监测血压一次。高血压诊断、治疗中应综合考虑总心血管风险的评估。,动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识,高血压患者降压目标值,推荐SBP目标值 140 mmHg（无论低/中/高/极高危）低/中危(IB)糖尿病 (IA)（首选ACEI或ARB）糖尿病性/非糖尿病性 CKD (IIaB)CHD患者/卒中或TIA (IIaB) 推荐DBP目标值 90 mmHg,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,高血压患者的降压目标值,2013 ESH/ESC 欧洲高血压指南,推荐糖尿病患者DBP目标值 85 mmHg (IA)推荐老年患者(60-80 岁) SBP 降低到150-140 mmHg之间，证据充分 (IA) 身体条件尚好的可考虑控制 SBP 6000步,速度是每分钟100步。控制体重，维持BMI在18-2