膝关节损伤韧带、半月板、骨

第六节 髌骨骨折(fracture of the patella),一、解剖概要1、籽骨。股四头肌腱膜；髌韧带；髌旁腱膜；关节软骨面。2、切除后股四头肌需要比正常多30的肌力才能伸膝。二、病因及分类1、病因：直接暴力致粉碎骨折；肌肉牵拉致横形骨折。2、分类：上极、中份和下极。,第六节 髌骨骨折,三、临床表现及诊断1、疼痛、肿胀、膝关节不能活动。2、检查 压痛，骨折分离出现的凹陷，挤压髌骨疼痛加重。浮髌试验阳性。3、正侧位X线片 可明确骨折的部位、类型及移位程度四、治疗1、非手术治疗 有移位的横形骨折，移位在0.5cm以内。 （1）石膏固定（2）髌骨抓固定2、手术治疗 超过0.5cm的分离，采用切开复位张力带钢丝固定，或钢丝捆扎固定（1）张力带内固定（2）加压螺钉固定（3）环扎,髌骨的力学作用,第六节 髌骨骨折,克氏针钢丝张力带,第六节 髌骨骨折,一、解剖概要 、胫骨平台是膝的重要负荷结构，一旦骨折，内外平台受力不均，将产生骨关节炎改变。、内外侧有内外侧副韧带，粗隆上有交叉韧带附着，骨折常致韧带及半月板的损伤。,第八节 胫骨平台骨折,二、病因及分类、病因：直接暴力或间接暴力常致。、分类： 单纯胫骨外髁劈裂骨折 外髁劈裂合并平台塌陷骨折 单纯平台中央塌陷骨折 内侧平台骨折 胫骨内、外髁骨折 胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折,第八节 胫骨平台骨折,临床上表现出明显的皮下淤血,第八节 胫骨平台骨折,三、治疗治疗目的-恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节活动1、非手术方法治疗 2、手术治疗型骨折 无明显移位石膏固定4-6周。移位明显切开复位内固定。型骨折 切开复位，撬起塌陷的骨块植骨，用松质骨螺钉固定。型骨折 1cm以内的塌陷，石膏固定 4-6周。超过1cm切开复位，撬起植骨型骨折 无移位只需石膏固定4-6周；伴有骨折塌陷者切开复位。型骨折 切开复位，用螺栓或松质骨螺钉固定。型骨折 切开复位，髁钢板或T形钢板固定后期常遗留骨关节炎改变或关节稳定性差。,第八节 胫骨平台骨折,分类及固定法,型：单纯楔行或劈裂骨折(pure wedge or split fracture of the lateral plateau),第八节 胫骨平台骨折,型：外侧平台的劈裂压缩骨折(split-depression fracture of the lateral plateau),第八节 胫骨平台骨折,型：外侧平台的单纯压缩骨折(pure depression fracture of the lateral plateau),第八节 胫骨平台骨折,型：内侧平台骨折(fracture of the medial tibial plateau),第八节 胫骨平台骨折,型：内外侧平台同时骨折(bicondylar fracture that involves a split of lateral and medial tibial plateau),第八节 胫骨平台骨折,型：涉及关节面的骺部骨折且将胫骨髁与干分离(diaphyseal-metaphyseal dislocation),第八节 胫骨平台骨折,在外固定架牵引下进行复位与固定,第八节 胫骨平台骨折,膝关节韧带损伤,不稳定关节：其稳定性主要依靠：韧带和关节囊构成完整的韧带关节囊网，成为稳定膝关节的基本结构。内侧副韧带最为重要：伸膝时，内、外侧副韧带紧张，只能屈伸。前交叉韧带：膝关节完全屈曲和内旋胫骨时，最为紧张。,不稳定性：自股胫关节的非生理性活动。直向不稳定：侧向、前后向。旋转不稳定：三个走向的不稳定可以单独存在，但经常以不同的复合形式出现。,膝关节不稳定的常见检查方法,理学检查：侧方应力试验：抽屉试验：轴移试验：应力摄片：4mm，12mm。关节镜检查：对诊断交叉韧带损伤十分重要。MRI：,ANATOMY,前交叉韧带（Anterior cruciate Ligament ），它的股骨止点位于髁间窝外侧壁的后外上方。胫骨止点位于胫骨平台上胫骨脊的稍前内侧方。,ANATOMY,前交叉韧带（Anterior cruciate Ligament ），它的股骨止点位于髁间窝外侧壁的后外上方。胫骨止点位于胫骨平台上胫骨脊的稍前内侧方。,ANATOMY,ACL由两束组成，前内侧束在屈曲时绷紧，后外侧束在伸直位时绷紧。这两束在膝关节伸屈活动中表现的不同紧张度，保证了膝关节在不同角度活动过程中的稳定性。在生物力学方面，ACL首先能限制胫骨的前移及防止过伸。同时当膝处于完全伸直位时，ACL能对抗内，外翻成角。在膝将近伸直位时，它能抵抗胫骨的内外旋转。,ANATOMY,前交叉韧带功能,（1）限制胫骨前移（2）限制过伸（3）限制内外旋活动（4）限制内外翻活动,INJURY OF ACL,ACL比PCL损伤多见。ACL损伤常同时发生膝内侧韧带、关节囊等损伤。 ACL断裂多为膝关节强力过伸或强力外展损伤的结果。在非负重下强力过伸可发生单纯前十字韧带损伤。膝关节过屈也可以发生前十字韧带损伤。,INJURY OF ACL,INJURY OF ACL,ACL合并伤,INJURY OF ACL,一. 前交叉韧带损伤,概述：运动员最常见。膝关节伸直位下内翻损伤或屈曲位下外翻损伤都可以导致。往往合并内、外侧韧带与半月板损伤。伤后2小时即出现严重关节血肿。伤时可听到破裂声，膝关节立即感到无力。,检查前抽屉试验（Lachman）阳性。轴移试验阳性。侧方应力试验可阴性。X线可阴性。关节镜检查：重要。MRI：,韧带损伤可分为：扭伤：部分纤维断裂。部分韧带断裂完全断裂联合性损伤“三联伤”：前交叉韧带断裂合并内侧副韧带损伤和内侧半月板损伤。,治疗：手术缝合：凡不满2周者。石膏固定：46周。目前主张在关节镜下行韧带缝合术。,二. 内侧副韧带损伤,外翻暴力：膝关节微屈时，来自膝外侧或后外侧的暴力所引起。分类：内侧副韧带的“孤立性”损伤：复合伤：,治疗：保守治疗：扭伤或部分性断裂（深层）者。石膏固定46周。手术修补：完全性断裂者。合并半月板损伤或前交叉韧带损伤者。,后交叉韧带损伤解剖机制,后交叉韧带起于股骨髁间窝的内前部，向后外止于胫骨髁间隆突的后部，能限制股骨向后移位。,病因,当暴力撞击小腿上端的前方时，使胫骨向后移位，造成后交叉韧带损伤。甚者可伴有后关节囊破裂、胫骨隆突撕脱骨折和外侧半月板的损伤。,损伤机制,1 全屈损伤 最常见，伤者跳起后膝关节全屈位落地，造成胫骨近端向后半脱位，超过PCL极限便断裂。,2 直接应力损伤,3.过伸损伤多伴后关节囊损伤，严重膝关节脱位及神经血管损伤,临床表现,1、病史：有强大的暴力外伤史。2、症状：（1）膝关节受伤后关节内有撕裂感，关节松弛，失去原有的稳定性。（2）膝关节明显肿胀，关节内积血，疼痛，活动功能丧失。,后抽屉试验,在进行后抽屉试验时病人仰卧位，屈膝90；检查者坐于患者足上，使其固定在台上。在胫骨近端施加向后的作用力，此作用力大小与前抽屉试验中的相似，但方向相反。当与正常胫骨相比，若有胫骨在股骨上的后移则证实有后方不稳。有时很难辨别胫骨完整是向前移位太多还是向后异常移动得太多，仔细注意中立位或无应力的复位点可防止错误判断。将双膝放在后抽屉试验的位置上，拇指置于双膝关节的前内间隙处。相对于股骨内髁，若内侧胫骨平台失去正常1cm的台阶状前凸，则提示有后交叉韧带撕裂,后抽屉试验,后抽屉试验阳性,后拉赫曼试验阳性,胫骨结节塌陷（Sag sign）,胫骨外旋试验,为了检查受伤膝关节的后外侧不稳，可在屈膝30和90时测定胫骨在股骨上的外旋。试验中，患者可取仰卧位或俯卧位，以中立位足的内缘作为外旋的参考点。在选定的膝关节屈曲角度下，用力外旋足部，测定足相对于股骨轴的外旋角度，并将其与对侧小腿比较。通过足大腿角来测量外旋角度（图43-60）。此外，可触摸胫骨平台判定其与股骨髁的相对位置，这样可判定外旋是由外侧胫骨平台向后移动（后外侧不稳）还是内侧平台向前移动（前内侧不稳）引起。双膝外旋角度相差10可认为是病理现象。屈膝30时与对侧比较，外旋增加大于10，但在90时无此表现，提示为单纯后外侧角损伤。与对侧膝关节相比，屈曲30和屈曲90时外旋角度均增加超过10，则提示后交叉韧带和后外侧角均受损伤。,Extermal rotation recurvatum test,外旋角度加大10度即异常30度（+）后外角损伤30+90度（+）后外角和PCL均损伤,后交叉韧带,治疗,目前治疗方式存在争议，保守治疗及手术治疗的效果均可改善患者的部分主观或客观结果。【前沿】 由于交叉韧带的自身修复能力差，目前有采用移植物重建，人工韧带就是其中的一种，因缺乏大规模临床试验统计结果，效果暂不明。,四. 外侧副韧带,膝关节外侧面比内侧面受到暴力的机会多，因而受到内翻伤力的机会就少，故外侧副韧带损伤的发生率比内侧低，有时来自膝内侧的暴力作用于膝部或小腿内翻位倒地摔伤，常可引起膝外侧副韧带损伤，多见于腓骨小头抵止部撕裂。严重者可伴有外侧关节囊、腘肌腱、腓总神经的撕裂。甚者可合并腓骨小头撕脱骨折。 韧带损伤后局部可出血、机化、钙化、粘连，膝关节屈伸活动受限。,病因病机,临床表现 多见于膝内侧副韧带损伤，膝部有明显的外翻位受伤史;伤后膝内侧疼痛、肿胀，时间长者可出现皮下瘀血，小腿外展时疼痛加重，行走跛行;疼痛与压痛点局限于内侧副韧带的起止部或体部;韧带完全断裂者，局部可触及凹陷缺损。,检查 (一)膝关节有过度外翻活动。 (二)膝内侧副韧带牵拉试验阳性:患者仰卧位，下肢伸直。医者一手置膝外侧向内推，另一手握踝上使之外展。如膝内侧出现疼痛为阳性，关节明显松动者为内侧副韧带完全断裂。 (三)如合并半月板或交叉韧带损伤者，可出现关节内积血，麦氏征阳性;抽屉试验阳性等。 (四)X光片检查:在膝内、外翻应力下拍摄正位片，若韧带完全断裂者则膝关节内、外侧间隙明显增宽，在撕脱骨折部位可见条状或小片状游离骨块。,2.外侧副韧带损伤治疗:患者侧卧床上，伤肢在上，助手固定大腿下端。医者用一手拿膝，拇指按在伤处，另一手拿踝，作小腿的摇法后与助手用力相对牵引，然后将膝关节屈曲，同时撤去助手，医者尽力使其髋、膝关节屈曲，拿膝之手的拇指用力向膝内侧归挤按压，将伤肢拔直，最后医者用拇指在伤处进行捋顺、捻散法按摩舒筋。,注意 手法治疗膝关节侧副韧带损伤效果较好，但若损伤为韧带完全断裂或膝关节损伤三联征(半月板损伤合并交叉韧带损伤、侧副韧带损伤)者则手法治疗无效，应早期手术治疗。,膝关节半月板损伤,半月板的形态,分内、外侧两个半月板.内侧半月板两端间距较大，呈“C”型，边缘与关节囊及内侧副韧带深层相连。外侧半月板呈“O” 形，中后1/3处有腘肌腱将半月板和关节囊隔开，形成一个间隙，外侧半月板与外侧副韧带是分开的。,半月板的营养,边缘与关节囊相连处、前后角附着处，深入10-30%中央2/3无血供，营养来自关节液,半月板的解剖特点,半月板为半月形的纤维软骨盘，切面呈三角形。上凹下平。表面覆以薄层纤维软骨，内部为混有大量弹性纤维的致密胶原纤维。环周纤维的约束作用（桶箍作用）。,F,T,M,半月板的活动度及形态,内侧半月板后角既宽大又活动度小，最易受伤。,半月板的矛盾运动,在膝关节屈伸运动时，半月板固定于胫骨上，并随其一同在股骨上运动，伸直时向前移动，屈曲时向后移动；在膝关节旋转运动时，半月板固定于股骨上，并随其一同在胫骨上运动, 一侧向前移动，一侧向后移动。膝关节同时作屈曲旋转运动时？当有暴力发生时？经常重复同一动作时？,半月板的功能,减震缓冲作用充填作用，稳定关节滚珠的作用，使关节易于伸屈旋转分布滑液和润滑关节,半月板撕裂(tear of meniscus),损伤机理: 损伤动作加上解剖弱点（矛盾运动、内侧半月板后角）。非接触性暴力：运动中加速或减速时变换运动方向时、跳跃落地时接触性暴力：外翻、内翻、过伸位加上旋转过劳伤（overuse injury) 。,研磨力量是导致半月板撕裂的主要原因。,常见损伤动作,屈膝加旋转动作：篮球、足球、体操、举重、冰雪项目。,撕裂类型,斜裂纵裂层裂桶柄样裂横裂,症状,疼痛 Pain关节积液 Swelling交锁 Locking打软腿 Giving way响声 Click病史的重要性,体征,关节积液、股四头肌萎缩关节间隙凸、压痛、挤压痛K.S征关节屈伸范围受限制；过伸痛、过屈痛摇摆试验麦氏征Apley test、鸭步试验,股四头肌萎缩,一般在髌骨上缘上方10cm处测量,关节积液,凸,过屈、过伸试验,摇摆试验：阳性（凸，疼，响）,K.S.,阳性（凸，疼，响）,体征,麦氏征：疼痛，突出，弹响,Apley 试验,辅助检查,关节造影：有创治疗，性价比MRI (90-98% accuracy)超声波关节镜检查：金标准,关节造影,MRI,MRI,联合损伤,损伤暴力大时往往合并以下损伤：韧带断裂：侧副韧带、交叉韧带等髌骨脱位关节软骨损伤,治疗,急性期：抽出积血，棉花腿加压包扎2-3周，减少炎症反应，边缘分离的可愈合；交锁明显，早期关节镜手术。慢性期：症状不明显的，不影响训练的保守治疗；症状明显的，交锁的手术治疗。肌肉力量的练习尤为重要。,手术治疗,切开手术：半月板切除术（能解除损伤半月板引起的症状，但长期效果不佳，引起退行性骨关节炎；杨晨）。动物实验表明退行性骨关节炎的轻重程度与半月板切除的多少相关。关节镜手术：半月板完全切除术半月板修整术半月板缝合术半月板移植术,半月板切除对关节的影响,对关节负重的影响（能承担膝关节40-70%负荷）研究1：关节接触面积的变化6cm22cm2，关节承重增加300%。研究2：半月板不同切除程度对关节承重的影响，关节接触面积减小10%，承重增加67%；减小75%，承重增加236%。而半月板修补缝合后，承重仅有4-13%的变化。对关节稳定性的影响 限制胫骨前移的次要因素，前交叉韧带损伤后，内侧半月板切除，胫骨前移增加（伸直位18%，屈膝位58%）。,尽可能只去除半月板的不稳定的部分,半月板切除后的再生,动物实验：兔4天后，滑膜长出的纤维组织填充缺损，3周形成新的半月板。人的新生半月板：关节镜复查时发现，10周-12周可出现，再生半月板