椎间孔镜技术解析

不同入路的椎间孔镜技术解析small cut, big effect,Department of Pain Medicine, Shenzhen Nanshan Hospital Branch Clinical Training Base of CASP,廖 翔 主任医师,Email: MP适应症,椎间盘源性腰痛。位于椎管内各个位置或者椎间孔外的突出、脱垂椎间盘突出症。多节段椎间盘突出症。开放手术或者MED术后复发的椎间盘突出症。侧方关节突关节或者黄韧带增生导致的椎管狭窄症。,禁忌症,症状、体征与影像所见三者表现不一致的患者。腰椎滑脱。突出的椎间盘存在广泛钙化，在内窥镜管道下不能完全去除钙化组织。广泛的中央腰椎管狭窄症。神经解剖结构存在异常。,经椎间孔入路 TESSYS (transforaminal endoscopic surgical system),根据皮肤穿刺点距离关节突后缘的距离，观察TP点的合理性。,与躯体横截面成角约30-35度，与水平面成角约20-30度,值得讨论的几个问题,为什么要从外上向内下穿刺,绕过髂脊绕过上关节突,从后外侧路穿刺会损伤硬膜、后腹膜吗？,PELD需要用亚甲蓝染色吗？,亚甲蓝染色可以方便区分髓核与纤维环、神经，但具有一定神经毒性，如果不慎进入蛛网膜下腔，可能产生严重不良后果甚至死亡。在熟练辨认硬膜、后纵韧带、纤维环、髓核的前提下，可以不用亚甲蓝染色。,术中疼痛产生的原因？,1、纤维环被挤压时产生的疼痛2、出口神经根受管道挤压3、穿行神经根受管道和突出椎间盘的挤压4、用骨磨钻磨骨时的疼痛,经验,穿刺位置：Tess入路局部麻醉：0.5%利多卡因椎管内麻醉术前使用镇静药：Midazolam 7.5mg 1h before op orally,是否需要用骨磨钻,只有约30%的L4/5,10-20%L3/4后外侧穿刺需要但80%以上的腰5骶1后外侧穿刺需要,是否考虑单切口变角度穿刺,穿刺通道一旦形成，再改变比较困难，尤其是小角度改变。,经椎板间孔入路(直接法)iLESSYS (interlaminar endoscopic surgical system),经椎板间孔入路(间接法)iLESSYS (interlaminar endoscopic surgical system),值得讨论的几个问题,经椎板间孔入路的内窥镜的角度,间接法比直接法更安全！将间接法与直接法结合起来！,安全性,后入路椎间孔镜的工作范围,后路镜需要亚甲蓝染色吗？,需要，可以帮助辨别椎间盘组织与神经组织，有助于提升手术安全性。操作熟练后可以不用。,椎管内探查正确的移动管道手法,单切口多节段PELD手术,经多裂肌入路,用于脊神经后支消融手术，治疗脊柱小关节综合症（Facet Joint Syndrome）,L2 dorsal ramus,L3 dorsal ramus,L4 dorsal ramus,L5 dorsal ramus,L1 dorsal ramus,感觉和运动测试的结果是手术前提,用神经探钩拉起的后支,后支完全切断前后的镜下图像对比,与经椎板间孔入路不同的工作角度,讨论,是否以诊断性阻滞作为手术前提？假阳性和假阴性的可能性较大通过射频针进行感觉和运动测试更为精确,并发症,神经根损伤：,并发症,器械断裂,并发症,皮下血肿：3例。退出工作管道时发现明显持续性出血。需要填塞缝扎止血。估计出血来源自腰肌间隔，在管道扩张时血管撕裂。,Small skin scarLess intraspinal scarFast rehabilitationWhy open surgery or MED if PELD is