甲亢诊断和治疗

甲亢诊断和治疗,重庆第四人民医院 重庆急救医疗中心曹 官 铭,定义,由于甲状腺生成的大量甲状腺激素所导致的一系列高代谢及神经兴奋表现即为甲状腺功能亢进（甲亢）。,临床表现,症状：心慌、心动过速、情绪激动、怕热、多汗、食欲亢进、消瘦或体重下降、大便次数增多、疲乏无力。查体：甲状腺肿大或甲状腺肿块，有的病人眼球突出。听诊甲状腺区闻及血管杂音实验室：甲状腺吸131I率增高，血清T3、T4水平增高。,甲亢的主要类型,弥漫性甲状腺肿伴甲亢（毒性弥漫性甲状腺肿，系免疫功能紊乱。此类型最为多见。结节性甲状腺肿伴甲亢（毒性结节性甲状腺肿）系甲状腺肿大的结节功能亢进产生了大量甲状腺激素。甲状腺腺瘤（毒性甲状腺腺瘤）腺瘤功能亢进，产生了大量甲状腺激素。甲状腺癌伴甲亢，由于癌组织功能亢进产生了大量甲状腺激素。,特殊类型,甲亢危象甲亢性心脏病甲亢性周期性麻痹,甲亢的治疗,一般治疗：保证足够的休息，增加营养精神紧张者可服用地西泮；心悸及心动过速者可用心得安，氨酰心安等药物。抗甲状腺药物治疗硫脲类、咪唑类 适应症：1、病情轻，甲状腺较小；2、年龄20岁、孕妇、年迈体弱；3、合并严重心、肝、肾病；术前准备5、甲状腺术后复发又不宜用131I者；6、放射性131I的辅助治疗。,甲状腺手术治疗 适应症： 1、毒性弥漫性中重度甲状腺肿，长期药物治疗无效；2、甲状腺肿大出现压迫症状；3、胸骨后甲状腺；4、毒性结节性甲状腺肿；5、毒性甲状腺瘤。131I治疗 适应症： 1、毒性弥漫性中度甲状腺肿，年龄在30岁以上；2、甲状腺药物过敏或治疗无效；3、不愿手术或手术后复发；4、毒性甲状腺腺癌。,抗甲状腺药物治疗甲亢三阶段,控制阶段：一般持续13月，直到自我感觉、T3、T4恢复正常。减量阶段：病情基本控制后需加用适量甲状腺片，并逐渐减少抗甲状腺药剂量。一般2周可减一次，约36月时间完成减量阶段，少数病人需更长时间。长期维持阶段：病情稳定后长期维持小剂量抗甲状腺药物治疗12年,目前国际上常用的ATD有：甲亢平、 他巴唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫氧嘧啶。ATD控制甲亢机制包括甲状腺内及甲亢腺外双重作用，因此PTU应是一线选择吗？,PTU半衰期为46h， 75%与血浆蛋白结合，血浆半衰期药代动力学差异，MMI 少量结合于血清蛋白，血浆仅60min 评价：可首选MMI，每日服用一次可提高依从性，妊娠与哺乳选用PTU，甲状腺危象首选PTU,抗甲状腺主要药物（ATD）,他巴唑（MMI） 3040mg qd丙硫氧嘧啶（PTU ）300600mg甲亢平3040mg 缓解的定义为停用ATD 1 年以上，血浆T3、T4、TSH水平维持正常。,ATD治疗注意事项（一）,治疗后症状缓解但甲状腺肿大及突眼加重时ATD应酌情减量并加用甲状腺片。注意ATD的副作用：药物性皮疹、粒细胞缺乏症、白细胞减少症、关节痛、药物热、肝损害等。咪唑类较硫脲类常见常见与开始治疗的23月。药物性皮疹最常见。粒细胞缺乏症最为严重。当白细胞低于4109/L应注意观察，可试用升白细胞药物，必要时可用强的松。,ATD治疗注意事项（二）,出现突发粒细胞缺乏（原因为对药物过敏），常表现为咽痛、发热、乏力、关节酸痛应紧急处理并停药。且恢复后不宜再用。如单有药疹，一般不必停药，可给抗组胺药物，必要时更换ATD类药物种类。,老年甲亢特点,老年甲亢病人中多数为毒性结节性甲状腺肿或毒性甲状腺腺癌，而年轻人则以毒性弥漫性甲状腺肿为多。消化系统：老年甲亢病人表现为食欲减退，常疑为胃肠道肿瘤。精神状态：神情淡漠，表情倦怠、抑郁，与年轻患者情绪易激动截然不同。心血管：心律不齐，表现为心房纤颤，常被误诊为冠心病。运动系统：靠近躯干的上臂及大腿肌肉明显消瘦，因走路、提物比较困难。,妊娠甲亢（一）,治疗以硫脲类PTU为首选，甲巯米唑（MMI）、卡比马唑易通过胎盘。PTU进入胎盘的量约为MMI的1/3，且甲巯米唑有致胎儿畸形的报道。为预防ATD引起胎儿甲减及甲状腺肿大而导致难产，待甲亢控制后加用小量甲状腺片。疗效以FT4正常高限为指标。因为孕妇的TBG（甲状腺结合球蛋白）升高、BMR增高。妊娠末3月孕妇处于免疫抑制状态，甲亢有自发减轻倾向故ATD应减量，产后加量。,妊娠甲亢（二）,妊娠、口服避孕药、雌激素治疗均可致TBG（甲状腺结合球蛋白）结合能力增高因此判断疗效应以FT3、FT4、STSH为准。普奈洛尔可通过胎盘、使子宫持续收缩，导致胎盘及胎儿发育不良，心动过缓、延缓宫口扩张、延长分娩，早产及新生儿呼吸窘迫，故在临产前禁用。孕妇禁用131I以防胎儿甲减和胎儿畸形。碘化物易通过胎盘仅用于控制症状及术前准备。ATD无效可待妊娠46月经药物准备后施行甲状腺次全切除术。,T3型甲亢,绝大多数患者有FT3、FT4增高。仅有少数患者只有FT3增高，而FT4正常。这种甲亢称为T3型甲亢。T3型甲亢多见于缺碘甲状腺肿、毒性甲状腺腺瘤及毒性结节性甲状腺肿。临床表现轻，用ATD治疗后血清FT3降至正常时间较短，故有人认为T3型甲亢是一种较轻的甲亢。T3型甲亢是毒性甲状腺腺瘤及毒性结节性甲状腺肿，单纯ATD治疗无效，须手术或同位素治疗。,碘诱发的甲亢,甲亢患者有含碘药物治疗史，如复方碘溶液、胺碘酮、氯碘奎宁等，虽有甲亢症状但无突眼；甲状腺无血管杂音。血清T4比血清T3增高明显，原有甲状腺肿患者甲状腺吸碘率增高，无甲状腺肿的患者甲状腺吸碘率降低。停用碘剂后16月自行缓解。,甲亢危象（一）,甲亢未经治疗，或虽经治疗但未控制前，在遇到创伤、劳累、精神刺激、感染等应激状