心律失常2015.R

心律失常的药物治疗,抗心律失常药物分类,a类：阻滞Na+ （奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺） b类：阻滞Na （利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼） c类：阻滞Na+（普罗帕酮 、莫雷西嗪：、氟卡尼） 类：阻滞1 （阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔） 阻滞1、阻滞2（索他洛尔） 类：胺碘酮 索他洛尔 伊布利特 溴苄胺 类：维拉帕米、地尔硫卓 其它：腺苷、阿托品、地高辛,窦性心动过速（窦速）,病因治疗-受体阻滞剂首选 （美托洛尔 1mg iv sos 美托洛尔 12.5-25mg Bid） 不能耐受，可用 维拉帕米 地尔硫卓,窦性心动过缓（窦缓）,生理性、病理性、药物性无症状 无需处理病因治疗对症：阿托品、异丙肾、氨茶碱 硝苯地平（心痛定）安装起搏器,房性期前收缩,无器质性心脏病,去诱因（不治疗）症状明显: -受体阻滞剂 器质性心脏病（缺血、心衰）：治疗原发病可能诱发室上速、房颤：维拉帕米、普罗帕酮 （心律平） -受体阻滞剂,室上性心动过速（1）,区分器质性、特发性对策：终止发作，预防复发 非药物终止：刺激迷走神经 食道调搏 电复律,室上性心动过速（2）,药物终止发作治疗 （1）维拉帕米5mg iv (2) 普罗帕酮（心律平）70mg iv 慎用：器质性心脏病、心衰、心动过缓 （3）西地兰：起效慢 （4）腺苷(ATP) iv（快速）：10-40s 终止发作 可导致休克 骤停 呼吸停止 （4）胺碘酮（iv）：需监护 适合心衰 心梗,室上性心动过速（3）,发作不频繁：不长期用药 发作频繁 射频消融 根治 普罗帕酮(心律平）、异搏定或 莫雷西嗪 普罗帕酮(心律平）或 莫雷西嗪+-受体阻滞剂,加速性交界区自主心律,异位节律点：房室交界区，频率70-130次/min 见于：严重窦缓 传导阻滞 心肌炎、MI（下壁）、心脏术后 洋地黄过量 正常人 治疗：积极治疗原发病，去诱因 安装起搏器后复律,心 房 扑 动,病因治疗 多数自动转房颤复律：食道调搏、射频消融、电复律 药物: 洋地黄 心律平 氨碘酮 奎尼丁控制室率：首选维拉帕米 -受体阻滞剂 心衰 首选洋地黄,房颤的治疗策略,转复和维持窦性心律控制心室率预防血栓栓塞并发症,直流电转复（体外、体内）,持续性 Af 伴血流动力学恶化且药物复律无效 房室旁路前传伴血流动力学恶化 任何原因引起血压下降,房颤的药物转复,常用药物：Ia、Ic、III类 无器质性心脏病 ：I类 （普罗帕酮、莫雷西嗪） 近年报道 普罗帕酮450-600mg 顿服 成功率较高新指南：消融已成为第二选择的治疗,器质性心脏病、心功能不全： 胺碘酮 一线 消融 二线冠心病：索他洛尔 胺碘酮和消融作为二线治疗,房颤控制心室率,永久性 Af 持续性 Af 1年，即使转复也难以维持 药物转复心律风险 Af 本身,控制心室率标准？,静息时心室率 60-80 次/min轻微活动心室率 =90 次/min运动试验分析运动耐量,控制心室率药物,洋地黄：控制静息心室率有效 心衰：一线 维拉帕米、地尔硫卓：一线 -受体阻滞剂：一线，对运动时心室率有效 常用： 地高辛+ -受体阻滞剂 维拉帕米或地尔硫卓,节律控制 vs.心室率控制 目前认识,首选心室率控制 血流动力学稳定，无症状 慢性Af，持续时间长， 心房明显扩大， 转复困难或维持困难 老年人 基础病因未解除 预防栓塞,房颤血栓栓塞并发症的预防,首选华法令 注意： 出血并发症，与剂量有关 定期检查INR 2-3 出血时用Vit K 不能耐受华法令 用阿斯匹灵+潘生丁,节律控制 vs.心室率控制 目前认识,试行转复 持续Af + 快速心室率，尤其合并显现 预激 血流动力学不稳定或明显心悸、气促 抗凝 前3后4,新指南：AF一级预防： ACEI ARB 他汀类药物？ CCB？,室性心律失常的药物治疗,室性心律失常,室性早搏 室性心动过速 室 扑 室 颤,室性心律失常的治疗目的,识别高危人群减少心性猝死,高危人群识别,功能性室早 器质性室早 危险室早（MI、心绞痛 心衰、大心脏）,功能性室早的治疗,去诱因 紧张、焦虑：镇静剂、-受体阻滞剂 症状明显： -受体阻滞剂 慢心律、心律平（短期）,器质性室早治疗,治疗原发病 控制诱发因素 无心功能不全 阻剂、慢心律、心律平 莫雷西嗪,恶性室早治疗,恶性室早：有严重心脏病 AMI、大心脏、心肌病、心衰 治疗 利多卡因、胺碘酮 补充钾 镁,室性心动过速,非持续性室速：发作时间30秒单形性室速 室速发作时，同一导联上QRS波形态只有一种多形性室速 心电图同一导联上QRS波形态2种,特发性室速,室颤阈值高、预后好 药物：异搏定、心律平、-受体阻剂、利多卡因 发作时有血流动力学障碍：电复律 射频消融-根治,器质性非持续性室速,可能是恶性室性心律失常的先兆 电生理检查 未诱发持续性室速 病因治疗 诱因控制（心衰、电解质紊乱、 洋地黄中毒） 阻剂：改善症状、预防骤停 治疗无效：按持续性室速处理, 诱发持续性室速： 按持续性室速处理 诱发血流动力学障碍持续性室速或 室颤 按持续性室速处理 心脏复律除颤器（ICD）,器质性持续性室速,预后不良，易猝死 病因治疗，控制诱因（低钾镁 利尿剂 洋地黄