2015胃MALToma

胃原发黏膜相关淋巴组织淋巴瘤,概 述,黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALToma， mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma ）是1983年由Isaacson和Wright提出。黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤胃肠道是MALT淋巴瘤的最常见部位，占全部MALT淋巴瘤的50%；而在胃肠道MALT淋巴瘤中，胃MALT淋巴瘤占85%。,流行病学,国外：年发病率5.9-7.1/十万 国内：92年前仅个案报告，近10年逾560例 占胃淋巴瘤的三分之一 ，胃肿瘤的3 %左右,病 因,基础疾病：慢性胃炎、胃溃疡等胃MALT淋巴瘤与Hp感染密切相关超过90的胃MALT淋巴瘤患者可以检测Hp感染实验也证实Hp感染可导致胃MALT淋巴瘤根除Hp可使早期胃MALT淋巴瘤消退,H.Pylori感染 刺激 B细胞 T细胞 3-三体性 异常克隆 低恶性MALT淋巴瘤（H.Pylori依赖型） t(11:18) API2-MLT融合 BCL10 核表达 t(1:14) BCL10截断突变 低恶性MALT淋巴瘤（H.Pylori非依赖型） P53，DCC，APC 高恶性MALT淋巴瘤 (现为弥漫性大B细胞淋巴瘤）,直接的抗原刺激,临床特点,临床表现：起病隐匿，症状非特异性，晚期与胃癌鉴别困难。 发病年龄：较胃癌平均小10岁。国外55 岁，国内48.2岁男女比：1 1.5：1，女性不少见。合并以下4种条件容易患胃MALT淋巴瘤: HP相关的慢性胃炎 自身免疫性疾病 免疫缺陷性疾病 如AIDS 长期应用免疫抑制剂.,诊 断,X线钡餐：粘膜皱裂粗大而无狭窄，病变多发、多灶及跨区域、跨幽门多见内镜检查 ：以胃窦部多见，病变虽多形性、多灶性、跨区域但胃蠕动功能尚存内镜超声（EUS）：对胃壁各层浸润深度和胃周淋巴结受累的敏感性、准确性优于CT,超声胃镜诊断价值,超声胃镜是诊断消化道淋巴瘤最佳方式之一常规胃镜检查可正常或仅有糜烂表现，活检可出现假阴性超声胃镜可发现胃黏膜五层结构消失，代之以不规则由肿瘤细胞浸润所致的低回声区超声胃镜可了解胃周淋巴结的转移情况超声胃镜诊断敏感性为9 0 % 以上，分期诊断正确率为8 8 % 对周围淋巴转移诊断正确性为8 5 %,病理诊断,组织病理学诊断是金标准胃活检诊断困难：容易发生漏取、误取常规活检组织小、难以观察粘膜全层；挤压变形的干扰病变性质：粘膜下层、广泛浸润、多灶性 组织形态上与HP阳性慢性胃炎重叠,肿瘤早期难与反应性淋巴增殖鉴别活检时注意深取、重复取材，甚至圈套黏膜大块取材，或黏膜下切除（ESD）一般活检诊断阳性率为3050，粘膜大块活检可使诊断的阳性率达到80%一次活检阴性不能否定诊断 MALT淋巴瘤平均活检3.3次,分子免疫学诊断,起源于B细胞，B 抗原阳性: CD19, CD20、CD35 、C D 7 9 a 阳性4 8 % 可出现特征性染色体异位t(11; 18)(q21; q21)，染色体移位形成API2-MLT基因的融合基因少数出现染色体异位t(1; 14) (p22; q32) 等,排除继发性淋巴瘤,Dawson原发性胃肠淋巴瘤诊断标准：无浅表淋巴结肿大无肝脾肿大周围血白细胞分类正常无纵膈淋巴结肿大手术时除区域淋巴结受累外，未发现其他肿块。,改良Ann Arbor分期,E期(肿瘤局限于胃，无淋巴结受侵) E1期 肿瘤局限于黏膜和或黏膜下层 E2期 肿瘤穿透黏膜下层，侵犯了固有肌层 E期(肿瘤侵犯胃，伴淋巴结受侵) E1期 区域淋巴结受侵 E2期 淋巴结受侵范围超过区域淋巴结 E(肿瘤局限于胃，伴膈肌两侧淋巴结受侵)E期(弥漫或播散性胃肠道外器官受侵),治 疗,治疗手段：根治HP治疗放疗手术化疗及靶向治疗,治疗原则,治疗原则,根治Hp治疗,目前观点认为抗Hpylori疗法是Hp阳性的胃MALT淋巴瘤的首选疗法总体有效率：50-80%出现CR在应用抗生素治疗后1-28 mon 61%(59/96)能在前3 mo就获得CR,如果存在t(11;18), t(1;14), t(14;18)，根除Hp治疗可能是无效的，应考虑其他治疗。肿瘤侵犯超过粘膜下层胃周淋巴结受侵P53、bcl-2、c-myc突变,抗Hp治疗失败或无效的原因,放疗,对于H pylori根治无效或者不适用抗H pylori治疗的患者, 首选放疗有效的照射野应包括全胃以及胃周淋巴结; 如果食管下端或者十二指肠也受到侵犯, 那么放射野应该相应的扩大. 治疗剂量通常为30 Gy左右Sloan-Kettering癌症纪念医院：51名HP阴性的胃MALT淋巴瘤患者, 中位放疗剂量为30 Gy, 5 a无病生存率、总生存率和疾病特异生存率分别为89%, 83%和100%.,手术治疗,直接切除肿瘤更易于分级分期指导治疗和判断预后预防放化疗的并发症提高存活率Takahashi 等 85例