冠脉再血管化患者麻醉前评估和准备

冠脉再血管化后患者麻醉的评估和准备,读书报告,临床问题,PCI和CABG后：接受非心脏手术麻醉的病人日益增多手术医生、病人及家属：CAD好了麻醉医生：术前疾病本身的评估和准备？何时择期手术？ 抗血小板药物？,再血管化后需要,规律的药物治疗：四类药物联合使患者总的心血管事件危险减少70%生活方式的改变定期复查,再血管化后评估：现实与挑战,PCI或CABG后：国内现实医生：重视手术本身而不重视或无暇顾及随访和复查病人：重视自身感觉CAD治愈了擅自停药循证：过早停用抗血小板药物是导致PCI或CABG后血栓最危险因素临床后果：不规范治疗、复查、调整是心梗复发、心源性猝死的主要原因,面对的挑战：全面了解和重点评估短期内：不全面 短期内：调整治疗和准备病人难统一,再血管化后评估：现实与挑战,重点：再血管化后心血管状况,心血管评估：冠脉通畅度或再狭窄程度冠脉再狭窄或血栓：危险因素 糖尿病 多支病变基础、术前狭窄程度 术前甘油三酯浓度、 术后抗血小板、降脂及时、规范 是否改变生活方式：锻炼、禁烟酒,冠脉再狭窄或血栓形成：临床评估,1个月复发胸闷和胸痛：应考虑支架或血管桥血栓形成12个月出现胸闷、胸痛：多为原有病变进展或新病变而非再狭窄循证：75%心肌缺血和25%心梗病人：“静止”的-没有胸闷、胸痛,冠脉再狭窄或血栓形成：初步检查,ECG：是术前评估CAD严重性或不稳定性的简便方法ST段上移（0.1mv）：透壁性心肌缺血ST段下移（0.1mv）：心内膜下心肌缺血25%-50%CAD病人：12导联心电图正常诊断CAD复发价值有限,冠脉再狭窄或血栓形成：初步检查,心梗三项：肌红蛋白 、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白临床意义：目前公认的心肌损伤标志物！MB：检测心梗的敏感性指标：2H升高CKMB：诊断急性心梗和排除有无心梗的重要指标cTnl：诊断不稳定心绞痛和心梗的重要指标：6H升高，特异性较高,冠脉通畅度或再狭窄程度：影像评估,无心绞痛和T波低平者CTA无创金标准有心绞痛症伴ST段明显改变者：建议冠脉造影和冠脉内超声有创金标准,术前冠脉造影或超声的适应症如下无创心脏检查有高危结果充分治疗措施无反应的心绞痛和不稳定心绞痛患者计划行高危手术的高危患者,心脏超声心肌活动度及病变：特别是心梗后异常活动和室壁瘤心室和心房大小及功能：EF35%，麻醉风险很高冠脉造影或超声结果：再认识轻中度狭窄早期粥样斑块的特征：风险小？早期：纤维帽薄+脂质核心炎性细胞多等易破裂+血栓形成围术期：冠脉痉挛和血流剧烈改变-ACS：风险大！,心脏功能进一步评估：心脏危险性和长期预后,DTS、DSE：鉴定和量化心肌缺血、左室功能不全Duke评分（DTS）、多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）预测围手术期心梗猝死方面阴性预见价值达到90-100%充分体力或药物应激作用下：ECG+DTS+DSE阴性不会发生心脏事件但运动平板及药物负荷试验-心脏事件的风险高！能常规吗？,心脏的储备和代偿能力,初步评估：屏气实验-心肺联合功能屏气15S心血管功能耐受力低；10S不能耐受麻醉手术进一步评估：Duke活动耐受力指数不同活动的体能状态工作、日常生活中运动耐力：是围术期心脏事件的重要预见因素之一,代谢当量：1MET：一个40岁70KG的成人在静息状态下氧耗量：约为3.5ml/kg.min,1MET 能在室内活动，生活自理，行走1-2街区4MET 能在家中清洁工作做或洗衣服，平地行走3.2-4.8km超过4 MET代谢当量的活动有：步行7km/hr（5.3METS)、上楼(4.7 METS）、铲雪（5.1METS）、擦玻璃（4.9METS）10MET参加较强的运动-游泳、打篮球、踢足球等心脏患者实行非心脏手术4MET提示耐受力差，麻醉手术危险性大,新近关注重点：临床+脑钠肽、心钠肽BNP+ANP：心室和心房合成的天然激素；与心室和心房扩大密切相关 BNP+ANP ：预测心衰敏感而客观的强大标志物,心功能不全失代偿最佳方法：症状+体重升高+心脏彩超+BNP水平,全面权衡围术期风险,再血管化后高危患者的识别PCI和CABG高危患者左前降支近端病变，多支血管病变左心室功能不全猝死史、糖尿病史PCI或CABG结果不理想：缺血发作、心衰、心律失常PCI或CABG6周：是围术期高危病人的主要高危因素之一,手术绝对禁忌症：反复的静息状态心绞痛发作 EF48h手术相对禁忌症：心脏功能受损+运动ECG出现ST段下移2mv 最大运动量时出现血压下降 DSE：可逆性充盈缺损均提示心功能储备明显下降,再血管化后：麻醉前准备,再血管化后：抗凝治疗基本共识推荐： 出血风险小：单用阿司匹林者，继续使用 出血风险高：术前7天停用双联药物低分子肝素替代 特殊部位：颅脑、椎管、胸腔-停用双联-低分子肝素替代 各种有创操作如消化内镜，支气管镜：酌情使用阿司匹林,再血管化后：麻醉前准备,再血管化后：血栓产生的时程及机制：对围术期的启示急性：3个月-支架处血管膜延迟愈合、所释放药物影响,再血管化后择期手术：时机和共识,PCI或CABG治疗后：择期手术推迟至：6周后心肌应激性在14周内最高支架术后心肌再灌注损伤，且心功能恢复需要4周4周内冠状动脉可产生血栓、斑块出血脱落等；非安全期！继续使用拜阿司匹林和波立维,术前血压调控目标,新近国际高血压指南和目前多数循证：高血压合并CAD患者目标血压：140/90mmHg，DBP70%；多支病变心衰和循环功能不全SBP90mmHg。持续缺血性心律失常