王永席重症急性胰腺炎内科规范治疗若干建议解读

重症急性胰腺炎内科规范治疗若干建议解读,咸 阳 市 中 心 医 院 王 永 席(中华医学会消化病学会胰腺病学组) 2009年2月,主要文献,2003中国急性胰腺炎诊治指南 2009重症急性胰腺炎内科规范 治疗建议 中华消化杂志 2009年第2期,主要内容,定义与术语诊断后的检查从MAP中识别SAP SAP治疗中几个热点问题： 抗生素、生长抑素、胰酶抑制剂 器官衰竭、内科治疗还是手术？,重症急性胰腺炎(SAP) 定义,具有急性胰腺炎的临床及生化改变特征并出现全身炎症反应综合征（SIRS）持续的（48小时）器官功能衰竭者,全身炎症反应综合征（SIRS）,AP患者满足以下2项指标时：心率90次/分肛温38白细胞计数12，000/mm3呼吸20次/分PCO232.33mmHg,SAP病理（第一个阶段）,发病后1周左右病情的严重度与SIRS所致的器官衰竭相关与组织的坏死无关，此时尚未出现感染 这一阶段可能存在的器官功能衰竭,SAP病理（第二个阶段）,水肿性胰腺炎可以自愈坏死性胰腺炎可历时数周在此阶段，有胰腺和胰周的形态学变化如果继发感染，死亡率则与全身和局部的炎症有关 第二阶段应以“形态学”改变进行分类 临床学分类运用于疾病的早期 形态学分类则应用于2周后。,急性胰腺炎(AP)的临床诊断,对疑似病例，需满足以下3个条件中的2项：腹痛：出现腹痛的时间为疾病的开始血清淀粉酶和/或脂肪酶大于正常值的3倍以上增强CT提示急性胰腺炎的特征性改变,急性胰腺炎(AP)临床分型,轻型急性胰腺炎 (mild acute pancreatitis, MAP) 占85%90%，临床症状较轻，预后良好， 属自限性疾病重症急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis, SAP) 占10%15%，病死率高达20%30%,坏死、并发症 器官功能衰竭 病死率15-30% 数周 监护病房 可有后遗症,87%,13%,急性胰腺炎(AP)临床分型,MAP无坏死、并发症无器官功能衰竭病死率30%者应用,胰腺组织感染的细菌,早期多为单一细菌, 后期是为混合感染2/3为G-菌：大肠杆菌（35%） 克雷伯杆菌（25%） 肠球菌（24%）发生真菌感染机会占10%15%SAP的胰腺感染多数为混合感染：可见G-和G+菌或 需氧菌和厌氧菌，可合并真菌感染而成为双重感染,抗生素使用遵循的原则,抗菌谱应以G-菌和厌氧菌为主，脂溶性强，能够通过血胰屏障亚胺培南是目前最常应用的碳青霉烯类抗生素喹诺酮类药物对G-菌效果好，G菌欠佳甲硝唑或替硝唑对厌氧菌有效 第三代头孢菌素为广谱抗生素,对包括肠杆菌属、绿脓杆菌及厌氧菌均有较强作用,SAP抗生素治疗降阶梯治疗,首选方案： 喹诺酮类+甲(替)硝唑 单独使用亚胺培南次选方案： 第三代头孢+甲(替)硝唑效果不佳根据CT引导穿刺组织培养结果选择抗生素疗程7-14天,真菌感染的治疗,菌株以肠源性条件致病菌为主: 白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌 和毛霉菌。目前不主张对SAP预防性应用抗真菌药物氟康唑为经验性抗真菌治疗的首选药物氟康唑治疗无效病例可再改用两性霉素B如为毛霉菌感染则直接选用两性霉素B。,生长抑素及其类似物的应用,该不该用？目前国内是用“滥”还是不够？机制如何？如何合理应用？,应用生长抑素及其类似物的一些思考？,生长抑素及其类似物在国内应用远较西方较普遍SAP该不该用生长抑素？SAP发病机制不局限于酶的抑制，它可能仅是疾病起点，单纯应用生长抑素不能完全控制疾病由于SAP至今尚无理想、特异的治疗措施在规范治疗建议中推荐病程中早期使用生长抑素,生长抑素及其类似物,强力抑制胰、胆及胃肠道消化酶的分泌松弛Oddis 括约肌刺激网状内皮系统保护细胞功能调节免疫功能,生长抑素治疗重症急性胰腺炎疗效,方法：80例SAP用生长抑素和标准治疗双盲对照观察。结论：生长抑素可显著降低并发症发生率和死亡率。,Mitrovic M., et al Proc.Gastro-Surgical Club. Madrid 1993:144-145,生长抑素减少SAP的并发症,注：改善率=（对照组-SST组）/对照组*100%,Jost JO.Chir Praxis 1985;35:P633-40,结论：生长抑素和标准治疗联合使用可降低淀粉酶水平、镇痛药用量，同时严重并发症的发生率显著下降。,生长抑素及其类似物总结,规范治疗建议中还是推荐SAP早期使用生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物可通过多种机制控制SAP生长抑素及其类似物可减轻SAP的临床症状、减少并发症发生率、降低SAP的病死率,早期应用标准剂量250ug/h静滴至少持续3-5天,一般不超过14天副作用轻微,生长抑素的使用,胰酶抑制剂：甲磺酸加贝酯,抑制胰蛋白酶原的激活及其引起的级联反应降低血清淀粉酶和磷脂酶A的水平及炎症细胞因子的水平抑制Oddis括约肌运动，解除Oddis括约肌痉挛,胰酶抑制剂：乌司他丁,广谱酶抑制剂抑制炎性介质和细胞因子，特别是TNF-的释放调节血管内皮细胞功能改善胰腺微循环及减轻组织损伤,早期营养支持,禁食是传统的AP治疗理念让胰腺休息早期营养支持是对传统的挑战维护黏膜屏障功能，防止肠菌移位 从肠外营养（PN）到肠内营养（EN）,肠外营养与肠内营养的比较,经消化道管饲较全面的营养素 促进肠粘膜上皮细胞的增生、修复和维护肠粘肠屏障功能 胃肠道并发症较多,营养不全面 不经过肝脏代谢 静脉导管并发症屏障功能发生障碍与胃肠功能无关,营养支持的推荐意见,轻至中度胰腺炎患者不常规使用肠内与肠外营养支持SAP应给以营养支持先考虑经空肠置管行要素型肠内营养无法耐受者考虑给肠外营养支持,肠内营养,在发病的第3-7天，在排除了消化道出血、肠梗阻、心肺功能不全等基础疾病后，根据患者的实际情况来制定营养需要量和个体化的实施方案。实施途径：经鼻空肠置管、内镜下经皮空肠造瘘及手术空肠造瘘置入导管实施宜从小剂量开始，循序渐进胃肠道不良反应，如腹泻、腹胀、恶心、呕吐、肠痉挛及便秘等，一般不必停用,器官功能衰竭早期的预防,早期最重要的是静脉补液和吸氧应根据心功能、生命体征、尿量和中心静脉压和红细胞压积调整输液速度和补液量。肺功能检测：吸氧使血氧饱和度保持在95%DIC和胰性脑病监测,SIRS的治疗,连续性血液净化（ CBP ）宜早期进行心率90次/分，呼吸20次/分，没有严重电解质紊乱或酸碱失衡，表示机体处于内稳定状态，可停止CBP治疗由于缺乏前瞻性研究资料，目前尚无足够循证医学证据作出临床建议抗炎症介质治疗：抗TNF-抗体，PAF拮抗剂，IL-1拮抗剂,ARDS的诊断,临床上出现呼吸急促或烦躁不安PaO260mmHg，氧合指数200mmHg 胸片：肺纹理增多，边缘模糊，斑片状或大片状阴影等肺间质或肺泡性病变排除了慢性肺疾病和左心衰竭,ARDS的处理,补液应适当，根据尿量、血压、动脉血pH等进行调节，总液量20mmHg,ACS的治疗,抬高床头，插入鼻胃管和/或肛管、灌肠和内镜减压，胃肠促动力药排空肠腔内容物严密监测补液量以防止过量输液对IAH病人应给予高渗晶体和胶体液B超或CT引导下经皮插管减压术外科腹腔减压术、腹腔灌洗、穿刺引流,怀疑SAP或确定胆石性病因或伴有胆管炎，黄疸，胆管扩张时，发病后24-48h行内镜治疗对胆管或胰管的结石可经过EST后取石对于年老体弱不能耐受长时间内镜操作、胆总管多发大结石、取石失败者可先行鼻胆管引流（ENBD）或植入支架以缓解症状对胆胰管狭窄可进行扩张或植入支架，以解除梗阻,SAP内镜治疗,SAP外科手术治疗,不宜早期手术，坏死合并感染应手术治疗手术指征如下：不能排除其它原因所致的