CRRT在心脏外科的应用

,连续性血液净化在心脏外科的应用 长海医院心胸外科 何 斌,命 名,连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)包含所有连续性的清除血液中有害溶质的各种技术连续性血液净化(continuous blood purification, CBP)由于CRRT治疗越来越多的应用于非肾脏疾病，CBP更为确切,血液透析（HD）连续性肾脏替代治疗（CRRT ）连续性血液净化（CBP）基本原则：缓慢、连续、等渗,命 名,概 念,血液净化(Blood Purification)是指清除血液中某些致病物质从而净化血液，对脏器功能起支持作用的技术总称，是在血液透析基础上发展起来的新技术血液净化的分类血液透析(Hemodialysis，HD) 血液滤过(Hemofiltration，HF) 血液透析滤过(Hemodialfitration，HDF),其他概念,超滤(ultrafiltration, UF)仅清除体内过多的水份但不进行透析血液透析滤过(HDF)结合了HD与HF的优点，具有高效清除小、中分子的能力高通量透析(high flux dialysis, HFD)生物膜对中分子物质有较好的渗透性，对中分子物质的清除能力明显提高无肝素透析用于出血高危人群日间血液净化,日间血液净化,日间血液净化即在白天进行血液净化治疗各种药物及营养液也主要集中在日间输入，在日间清除过多水分患者在夜间可获得足够的休息，并减少人力消耗，适合我科但若不能较好地控制氮质血症，则必需24h不间断进行,（六）日间CRRT 或 “间歇性CRRT” 日间CRRT主要在日间进行，各种药物及营养液也主要集中在日间输入，在日间清除过多水分，使患者在夜间可获得足够的休息，并减少人力消耗，更重要的是，日间CRRT使滤器和管路可以同普通透析器一样重复使用，减少滤器凝血，通过清除膜上蛋白层和吸附物，增加吸附和对流清除溶质的效能，延长使用时间，减少费用，特别适合我国国情。 高分解代谢患者可以增大置换液量和超滤量，如仍不能较好地控制氮质血症，则必需24h不间断进行。,清除方式,弥散血液透析（HD）小分子物质（LoPS系列） 对流血液滤过（HF）中分子物质（HiPS系列） 吸附血液吸附大分子物质（蛋白结合率高的毒素、自身抗体）血液滤过（HF）有部分吸附功能大分子物质（Acute系列）,CBP与HD的比较(一),CBP HD 治疗时间 持续24h以上 4-5h 膜寿命 必须较长 一般 通透性 高 低 清除率 高 低 疾病种类 急、慢性肾衰 以循环功能衰竭为前提： 急性肾衰、肝衰、MODS、SIRS 清除方式 对流为主 弥散 清除效率 高 低,CBP与HD的比较(二),CRRT HD 物质清除 小/中分子 小分子 血液动力学 稳定 影响大 血容量 变化小 变化大 酸碱紊乱 缓慢纠正 快速纠正 代谢控制 良好 间断 内环境 影响小 影响大 氮质血症 缓慢纠正 快速纠正,CVVHDCVVHFD,CVVH（后稀释）,适应症,肾性适应症急、慢性肾功能衰竭时的肾脏替代非肾性适应症 由于CBP对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾性疾病的治疗,非肾性适应症,容量负荷过重急性肺水肿、体外循环术后心衰、少尿且对利尿剂不敏感清除溶质心衰合并急性肾衰或肝衰、高分解代谢酸碱和电解质紊乱严重代谢性酸中毒（pH6.5mmol/L）清除炎性介质SIRS、MODS、ARDS高热,CBP在心外科的作用,清除体内潴留过多的水分，减轻水钠潴留纠正酸中毒与电解质紊乱，改善心肌兴奋性及收缩力，避免或减少心律失常清除毒素与炎症因子，改善心肌收缩力，减轻心脏负荷改善心肌收缩功能，提高射血分数，左室舒张期充盈改善,时机,越来越多人认同：开始CBP治疗的时机是依据患者临床病情，而不是依据生化指标是否达到尿毒症水平或是否无尿重症患者决定是否开始CBP治疗，水负荷比氮质血症更重要心脏手术后肾衰患者中，95%在开始CBP时水负荷已在10L以上，而其中仅48%的患者存在氮质血症早期给予CBP治疗可以更好地控制水电解质平衡，促进肾功能恢复,并发症,技术性并发症 血路不畅 血流下降和管路凝血 气栓 管道连接不良 水、电解质紊乱 滤器功能丧失,并发症,临床并发症 出血 血栓 生物相容性和过敏反应 脑水肿 营养物质丢失 乳酸堆积、中毒,电解质紊乱,钾是置换液中变化最频繁的电解质定期监测血钾高钠缓慢降，下降速度0.50.7 mmol/L/H下降过快，可能导致脑水肿严密监测电解质是CBP成功的前提和保障,乳酸堆积,目前成品置换液主要是乳酸盐置换液乳酸盐缓冲液的优点在于其性质稳定，可较长时间储存；但在两类病人应避免乳酸盐缓冲液的使用乳酸代谢能力下降，如肝功能障碍、MODS乳酸产生增多，如循环不稳定、组织低灌注最理想到置换液是碳酸氢盐缓冲液碳酸氢盐置换液的不足在于需现配现用，不易保存,营养物质的丢失,对葡萄糖的清除分子量小，丢失量大，每日丢失的葡萄糖可达4080g对氨基酸的清除分子量小，血液中大约10-15%氨基酸丢失对脂肪的清除分子量大,不被清除在TPN配置中应额外增加葡萄糖及氨基酸量以弥补丢失,抗凝并