临床医生如何认识微生物培养结果

12/1/2017,1,临床医生如何认识微生物培养结果,河南省人民医院重症医学部秦秉玉,2017/12/1,2,存在的一些不合理用药现象,门诊处方中抗生素类药物处方比例达31.5% 在含有抗生素类药物的处方中，无细菌性感染治疗及预防指证的患者占四分之一（24.2%） 当患者向医生要求处方抗生素时，80.5%的医师满足了患者的要求 根据药敏试验而选择的只占14%。,2017/12/1,3,正确的抗感染治疗的基本思路,临床诊断 临床诊断：有否感染，感染部位，社区还是医院感染，易患因素 病原诊断：何种病原体？ 药效学 流行病学（当地、近期）：可能病原菌与药物敏感性 病原学检查：培养、药敏药物动力学 药物和给药方案选择保证在感染部位达到并维持治疗浓度； PK/PD模式；其他 患者生理病理状态，个体（不良反应）与群体安全（减少耐药），卫生经济学，文化背景,2017/12/1,4,所涉及的学科领域：感染性疾病的诊断临床微生物学抗菌药物药效学及药代学,2017/12/1,5,临床抗生素的应用原则,我国于2004年8月由国家卫生部等单位发布了抗菌药物临床应用指导原则,指导原则明确规定“诊断为细菌感染者,方有指征应用抗菌药物；尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌耐药敏感试验结果选用抗菌药物”。,2017/12/1,6,抗菌药物临床应用管理办法,第三章抗菌药物临床应用管理第二十九条 二级以上医院应当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平，采取不同应对措施。对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%。（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,2017/12/1,7,微生物培养结果对抗生素应用的指导意义,确定病原微生物对临床诊断与正确治疗至关重要。加强病原微生物检测、提高检出率，可以明显缩短疗程、减少病死率、降低医疗费用，是合理、规范应用抗菌药物的基础；同时也是临床医生正确诊断与治疗的依据。,国际上仍然公认血培养是诊断血流感染的金标准！,不同病人数,R%,2017/12/1,14,临床医生对微生物室的期望,临床诊断：目标病原菌的分离、鉴定满足临床需要的药敏结果药敏结果的意义抗菌药物的合理选用正确合适的治疗方案细菌耐药性监测：对于经验治疗尤为重要感染部位的主要病原菌主要病原菌的耐药性变化趋势,2017/12/1,15,微生物室的问题,细菌鉴定阳性率低（普通培养30%，血培养10%)周期长不能判断是否为目标病原菌鉴定菌的药敏依据CLSI推荐（720种左右）不能全部覆盖临床所用药物细菌耐药性监测（大多数医院不行进行）每季度或每年度发布,两个分隔的世界，相互抱怨,微生物检验医师,临床医师,2017/12/1,17,临床医生的抱怨,有感染症状，细菌却培养不出来 培养的细菌不是目标病原菌 所报告的抗菌药物太少，或者本医院已淘汰 一些新上市的新药没有药敏结果 药敏结果不甚明白或根本看不懂 药敏试验结果显示敏感，但临床无效或效果不好 微生物室不能提供相关指导,2017/12/1,18,微生物室医师的抱怨,标本采集不合格 有些病原菌难以生长，或生长周期较长 不是所有细菌都能做药敏试验 不是所有药物都能做体外药敏实验 不是所有细菌或所有药物都有判断标准 临床医生不主动联系实验室人员 治疗是临床医生的事情与我无关,2017/12/1,19,导致,不愿意做病原学检查 原因：阳性率太低培养时间太长不是真正的病原菌药敏试验结果不准抗感染药物滥用导致严重毒副反应诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效浪费医疗资源、增加患者负担,2017/12/1,20,即使做了微生物检查，是否必须按照检查结果用药？如何协调实验室检查与临床诊疗之间的关系？这些问题困惑着众多的医务人员。,2017/12/1,21,一些人认为应该以微生物培养结果为导向，使用抗生素。 另一些人认为微生物培养结果不可信，无需进行，应该经验性用药。,2017/12/1,22,微生物培养结果出现误差的局限性,可能造成假阴性结果的原因 -采集和运输标本不理想(可能控制的) -延误了培养时间； -培养环境错误，如温度和气体 -培养基营养不支持微生物的生长 -病原菌数量很少，或标本量不够检出(敏感度) -WBCs和其他身体免疫因子抑制生长 -在当时所有培养方法不能培养的微生物(局限性),2017/12/1,23,可能造成假阳性结果的原因 不同患者标本混淆 报告了污染菌(在实验室或标本采集过程中）,2017/12/1,24,没有分离到病原菌 也不表明实验室不能检测，其他的疾病有可能像感染性疾病的症状(复杂性),2017/12/1,25,疗效与药敏试验结果不一致的可能原因,并非真正的致病菌实验室质量控制剂量疗程问题需要联合用药治疗过程中产生耐药药物的PK/PD特性-所致肺组织浓度 -是否进入细胞内 -药物代谢受到干扰,2017/12/1,26,培养结果时效性问题,目前从标本采集到给临床以明确的病原学诊断和抗生素敏感试验结果费时较长，需要23天甚至更长，此时病人的病情已发生了变化，检验报告对于治疗而言失去了一定的价值。,2017/12/1,27,临床医生如何认识微生物培养结果,微生物检测结果因受到技术条件的影响其意义是大不相同的，即使是病理检查，在某些情况下也可能有错误的报告，临床医生不能盲目地遵循微生物检测报告，必须结合临床作出科学的判断。,2017/12/1,28,微生物检查结果的临床意义可大致分为三级: (1) 能确定诊断; (2)有临床参考意义; (3)无参考意义。,2017/12/1,29,血液与浆膜腔的标本中培养出微生物，在排除污染的前提下，可以判定相应部位有该种微生物的感染。,2017/12/1,30,病毒与非典型致病原，如果在相隔2周的双份血标本中，某种微生物特异性抗体滴度呈4倍或以上的变化，也能确定诊断。,2017/12/1,31,尿与痰标本易受污染，微生物只有优势生长到一定数量时，才有参考意义。,2017/12/1,32,如果临床治疗结果与微生物检查报告相矛盾，则应以临床结果为依据来决定下一步的治疗。,2017/12/1,33,如何增加微生物培养结果的可信度,规范化采集临床微生物标本 正确采集、处理与运送病原微生物标本是临床微生物实验室检测成功的前提。规范操作，提高培养阳性率加强微生物耐药性的长期监测经验用药主要依据以往准确的流行病学数据!,2017/12/1,34,更新先进的检验仪器设备，提高检验人员的专业水平。提高工作效率，建立微生物检测分级报告制度，让临床医生尽早了解病原学检验情况。,2017/12/1,35,改善微生物培养报告质量，关键在实验室；提高微生物培养阳性率，关键在临床！,2017/12/1,36,加强临床医生与实验室医生的沟通和协作,要主动配合、加强交流、增进了解、互相协作、必要时检验人员参加相关科室感染病例的会诊，讨论有关诊治方面的问题，提出有效方案，尤其对检出细菌的种类和耐药情况作出说明，提出防止耐药性和医院感染的警报和措施。,2017/12/1,37,病原学检查是抗感染治疗的基石，对提高疗效、改善预后、降低费用和减少不良反应极其重要；微生物实