肝门部胆管癌

肝门部胆管癌的外科治疗,目 录,概况肝门部胆管癌的术前评估对肝门部胆管癌行积极根治性切除的依据联合肝叶切除的切除策略关于淋巴结清扫范围术前实施胆道引流的利弊肝门部胆管癌的姑息性治疗肝门部胆管癌术前门静脉栓塞的对比研究肝移植治疗肝门部胆管癌影响肝门部胆管癌预后的因素总结,概 况,肝门部胆管癌（Klatskin瘤）是指发生于肝总管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤占胆管癌总数的半数以上（58%-66%）特点：发生部位特殊、浸润性生长、与肝门部关系密切、 对放化疗均不敏感自然病程12个月，死亡原因：肝功能衰竭 胆道梗阻,诊断,分期,可切除性,肝门部胆管癌的术前评估,客观准确的术前评估是制定治疗方案、判断预后的基础,诊 断,磁共振胰胆管成像在肝门部胆管癌分型中的诊断价值,诊 断,TNM分期,摘自美国癌症联合会，AJCC癌症分期手册，第六版。,与第五版TNM分期相比，由于加入了血管侵犯的因素，UICC/AJCC的第六版TNM分期更加合理并符合临床需要,Bismuth-Corlette 分型,Bismuth-Corlette 分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助，但没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，在术前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。,Jarnagin-Blumgart 临床T分期,依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围，对判断肿瘤的可切除性具有较大意义。,肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累,Jarnagin WR et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507519,全身评估包括营养，水、电解质，酸碱平衡情况；评估重要脏器如心、肺、肾功能及肝功能代偿情况。血浆清蛋白171 mol/L和Dbil85.5 mol/L者列为危重病例。局部评估非肿瘤侧的门静脉和肝动脉未被肿瘤侵犯；远端有足够的正常胆总管以便切除；胆总管癌侵犯近侧端胆管至少有一侧胆管二级分支联合部是正常的。,可切除性评估,可切除性评估,胆管外侵犯的生物学特征,1,肿瘤胆管浸润的特点,2,特殊的解剖位置,3,大宗病例或临床对照研究,4,对肝门部胆管癌行积极根治性切除的依据,1 胆管外侵犯的生物学特征,HCC较少发生远处转移，局部复发是切除术后复发的主要形式。HCC神经浸润、淋巴转移、血管侵犯是相对独立事件，与肿瘤细胞分化程度、Bismuth-Corlette分型、CA-199水平等无关。文献报道HCC神经浸润发生率为28.6%-100%Kitagawa等对HCC术后2652个淋巴结进行的研究发现，淋巴结转移率高达14%,1 Rauws EA, et al.HPB (Oxford). 2008;10(2):2.2 Lee WJ, et al.Clin Exp Dermatol. 2002;34(5):e174-6. 3 Kitagawa Y, et Annals of surgery 2001;233(3): 385-392.,2 肿瘤胆管浸润的特点,HCC在粘膜下层的浸润长度平均为6mm，大多不超过10mmSerama等报告近端切缘5mm和5mm者5年生存率分别为82%和27%Ebata等的研究显示，近端切缘肉眼观察10mm，术后显微镜下报告都为阴性，若5mm，术后显微镜下32%为阳性,1 Endo I ，et al.Ann Surg Oncl. 2008;15.2104-2112.2 Seyama Y, et al. Annals of surgery 2003;238(1): 73-83.3 Ebata T, et al. Annals of surgery 2005;241(5): 693-699,3 特殊的解剖位置,早期即可侵犯肝实质、邻近门静脉、肝动脉和肝尾状叶（直接侵犯或神经浸润累及）。研究表明，HCC肝尾状叶胆管侵犯可高达31%-98%Nimura检测了46例联合肝尾状叶切除的肝门部胆管癌患者的肝尾状叶胆管癌，发现44例有镜下肿瘤浸润。,1 Povoski SP, et al.J Gastrointest Surg 999;3(5): 496-505. 2 Nimura , et al.Arch Surg 2002;134(3): 261-266.,4 大宗病例或临床对照研究,Nishio等报告1977年至2004年400例肝门胆管癌，外科手术切除301例（75%），R0切除较R1 or R2 切除5、10、15年生存率显著增高,Nishio H, Nagino M, Nimura Y. Surgical management of hilar cholangiocarcinoma: the Nagoya experience. HPB (Oxford). 2005;7(4):259-62,4 大宗病例或临床对照研究,我院普外科报告52例行手术治疗的肝门胆管癌，根治性切除组生存率显著增高,赵浩亮、魏志刚、贺杰峰等. Bismuth-Corlette 、型肝门部胆管癌的外科治疗。中华外科杂志。2009；8（47）1145-1147.,彭淑牖教授推荐切除策略,左外叶和左内叶肝段胆管 左半肝、尾状叶、胆管切除左外左内叶、右前叶肝段胆管 左三叶、尾状叶、胆管右前叶、右后叶、左内叶肝段胆管 右三叶、尾状叶、胆管切除；考虑术前 门静脉栓塞 左内叶肝段胆管 左内叶、尾状叶、胆管切除右前叶肝段胆管 右前叶、尾状叶、胆管切除左内叶、右前叶肝段胆管 左内叶、右前叶、尾状叶、胆管切除汇合部胆管或尾状叶胆管 尾状叶、胆管切除肝总管未累及汇合部 肝外胆管切除肝左叶、肝右叶二级以上肝段胆管 全肝切除加肝移植,癌肿累计范围,切除范围,*彭淑牗 洪德飞。肝门部胆管癌根治性手术的规范化问题。中华外科杂志。2009；8（47）1123-1126.,联合肝叶切除的切除策略,尾状叶临近肝门，其胆管直接开口至肝门部胆管Nimura发现尾状叶胆管的病理阳性率达95.7%Nagino等认为是否合并尾状叶切除是影响HCC病人长期生存的主要相关因素之一Tsao等报道联合尾状叶切除率高达89%，根治率为79%，根治组10年存活率为18%,联合尾状叶切除,1.Nimura , et al.Arch Surg 2002;134(3): 261-266. 2.Nagino M Annals of surgery 2003;238(5): 720-727.3.TsaoAnnals of surgery 2004;239(2): 265-271.,肝门部胆管癌的分型与手术方式,周宁新,陈军周等. 肝门部胆管癌外科治疗现状与评价.中华外科杂志2009;47(15): 1127-1129,小范围肝切除概念,主要观点：陈孝平教授主张采用小范围肝切除治疗Bismuth-Corlette 、 型肝门部胆管癌。切除范围：b、+、 +理论基础：1，大范围肝切除手术病死率高（10%） 、术后并发症发生率高（40%71%） 、5年生存率未见明显提高（20%30%）2， Bismuth-Corlette 型肝门部胆管癌肿瘤向肝内侵犯的范围一般在一级或二级胆管。胆道重建：Roux-en-Y空肠袢与每个胆管后壁缝合，胆管前壁不缝合，肠袢与胆管开口上方的肝断面组织缝合。,陈孝平,黄志勇,张志伟等.小范围肝切除治疗Bismuth-Corlette 型肝门部胆管癌.中华外科杂志2009;47(15): 1148-1149,术前实施胆道引流的利弊,降低胆红素水平，减少胆管炎风险，改善营养状态，改善肝肾功能，促进术后肝再生等,延长住院时间、增加胆管炎、术后感染发生率肿瘤播散、胆汁性腹膜炎胆道出血等并发症,日本学者提倡常规行PBD，方式为PTBD，经过至少4周TB下降至2mg/dl以下时进行手术,术后并发症43%-48%，手术死亡率0Seyama等对39例行肝脏扩大切除的肝门部胆管癌患者术前行PBD，术后无1例发生肝功能不全，5年存活率为40%，因此认为术前胆道引流是提高术后生存率的重要因素Povoski等证实PBD和术中胆汁培养细菌阳性率呈正相关，减黄组术后感染性并发症、手术死亡率上升Jarnagin等225例肝门部胆管癌中R0切除8例（10%）因手术后并发症死亡，其中6例死于感染性并发症，而5例在手术前放了胆道支架。Hemming等指出ERBD可致严重的肝门部炎症，使手术操作困难,肝门胆管癌伴黄疸病人术前是否行胆管引流一直存在争议,1. Ridder GJ Surgery 2000;127(4): 395-404.2. Seyama Annals of surgical oncology 2000;7(1): 55-66.3. Povoski Annals of surgery 1999;230: 808-818; discussion 819.4. Jarnagin Annals of surgery 2003;238(1): 84-925. Hemming J Gastrointest Surg 1999;3(5): 496-505.,关于淋巴结清扫范围,肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后生存率的重要预后 因素。Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行了评估,腹主动脉旁淋巴结转移,五年生存率30%,五年生存率15%,区域淋巴结转移,无淋巴结转移,腹主动脉旁淋巴结转移,五年生存率30%,五年生存率15%,五年生存率12%,淋巴结清扫,肝十二指肠韧带骨骼化清扫是肝门部胆管癌根治性手术的重要组成部分。第一站淋巴结（包括胆囊管、胆总管旁、肝门和肝静脉旁淋巴结）转移经清扫仍能达R0切除已达共识 第二站淋巴结 （包括胰周、十二指肠周围、肠系膜上、胰十二指肠后淋巴结）转移经清扫 能否达R0切除尚无定论,门静脉切除和重建治疗效果存在争议,三种观点：1、作”整块切除”，常规门静脉切除和重建；2、根据门静脉受累情况选择性行门静脉切除和重建；3、门静脉切除不能提高生存率和R0切除率，不主张行门静脉切除。,姑息性治疗,大多数肝门部胆管癌患者并没有接受手术治疗的机会，解除胆道梗阻成为主要治疗目的，主要包括胆肠吻合旁路手术、内镜胆道引流和经皮肝穿刺胆道引流,安全，有效廉价，应用广泛,肝门胆管癌支架引流,金属支架长期通畅率和相对成本效益比塑料支架高，金属支架能保持通畅长达9个月，尤其于不可切除性肿瘤患者。,肝门部胆管癌术前门静脉栓塞的对比研究,根治性切除 是肝门胆管癌患者长期存活的唯一机会；半肝/扩大的半肝切除是主要的手术方式。门静脉栓塞术 能够诱导栓塞肝叶萎缩和对侧肝叶增生；使未来残余肝（FLR）偏小的边缘候选患者、被排除于肝切除之外的患者获得根治切除的机会。,肝门胆管癌PVE流程,PVE前,PVE后,门静脉造影,对比研究表明：PVE后2周，非栓塞肝叶体积、非栓塞肝/全肝体积、肝增生速度明显增加，有统计学差异PVE组耐受了更大范围的肝切除，而术后并发症发生率和死亡率并不比非PVE组高。对于未来残余肝偏小的肝门部胆管癌患者，门静脉栓塞能够提供安全的、可能是根治性的大部肝切除机会。,肝门部胆管癌术前门静脉栓塞的对比研究,吴孟超，刘允怡等。第六届中国肿瘤学术会议。,肝移植,优势：达到R0切除缺点：长期生存率低（五年生存率约30%） 复发率高（约53%） 供肝缺乏、价格昂贵,近期研究：通过对患者的严格选择和联合术前新辅助治疗，治疗HCC可以得到良好效果，但仍需要进一步验证。,影响肝门部胆管癌预后的因素,根治性切除决定因素 生物学特性、