3.企业安全标准化全套记录表格样式汇编参考.doc

安全标准化体系文件 记录表格样式汇编 云南弘祥化工有限公司 二一年七月 记录表格样式汇编 目录 1、 年度安全工作目标考核表 . 12、 安全责任考核制度考核表 . 23、 安全专项费用使用申请表 . 34、 安全生产费用台帐 . 45、 从业人员工伤保险统计表 . 56、 风险评价计划 . 67、 危险源调查表 . 78、 风险评价表 . 89、 重大风险控制清单 . 910、 重大风险清单（直接判断法） . 1011、 风险控制岗位明细表.1112、 教育培训记录表 .1213、 培训效果评估表 .1314、 培训签到表 .1415、 隐患整改通知书 .1516、 隐患整改台账 .1617、 重大隐患档案表 .1718、 重大危险源 液氨站 安全检查评估表 .1819、 重大危险源检查评估表 .1920、 应急预案演练记录.2021、 适用的法律法规及其它要求清单 .2122、 文件发放记录 .2223、 法律法规及其他要求符合性评价 .2324、 培训教育计划 .2425、 培训需求调查表 .2526、 管理人员档案卡 .2627、 安全管理人员名册.2728、 从业人员安全培训教育台帐 .2829、 特种作业人员档案卡.2930、 特种作业人员登记台帐 .3031、 新员工“三级”安全教育档案卡 .3132、 承包商作业人员入厂培训教育记录 .3233、 外来人员培训记录表.3334、 班组安全活动计划.3435、 班组安全活动记录表.3536、 管理部门安全活动计划 .3637、 管理部门安全活动记录表 .3738、 安全设施台帐 .3839、 安全设施检查、维护保养记录 .39记录表格样式汇编 40、 监视及测量设备设施台帐 .4041、 关键装置、重点部位档案 .4142、 安全作业证管理台帐.4243、 危险化学品出入库登记表 .4344、 仓库巡检记录 .4445、 承包商档案 .4546、 外来施工单位作业人员安全管理台帐 .4647、 供应商档案 .4748、 变更记录 .4849、 项目变更申请表 .4950、 项目变更验收表 .5051、 危险化学品档案 .5152、 职业卫生防护设施台帐 .5253、 防护器具保管、检查、定期校验和维护记录 .5354、 劳动防护用品发放台帐 .5455、 事故整改和预防措施落实记录 .5556、 事故管理台账 .5657、 应急救援器材维护养护记录 .5758、 安全检查计划 .5859、 安全检查台帐 .5960、 设备检修作业安全许可证 .6061、 动火、登高、受限空间作业安全许可证 .6262、 临时用电作业许可证.6463、 危险化学品汽车槽（罐）车卸车许可证 .6564、 综合性检查表 .6665、 专业性安全检查表.6766、 节假日安全检查表.6867、 季节性安全检查表.6968、 电气安全检查表 .7069、 特种设备安全检查表.7770、 班组日常安全检查表.79记录表格样式汇编 年度安全工作目标考核表 被考核公司（部门） 考核部门 考核项目 重大人身伤亡 重大火灾 重大爆炸 重大交通事故 重大生产事故 重大设备事故 三废”排放 急性中毒 职工工作、生活环境 造成后果轻伤人数重伤人数死亡人数财产损失考核意见 1 记录表格样式汇编 安全责任考核制度考核表序 被考核部号 门/人员得分情况考核结扣分原因果考核时间 2 记录表格样式汇编 安全专项费用使用申请表 申请部门：部门负责人：日期： 年 月 日项目（或物资） 名称 项目性质投资总额申请理由及效果 工艺及布置说明 项目主要内容 所需主要设备 （材料）数量 完成时间和进度 安全部门 财务部门 审批意见分管经理总会计师 总经理 1) 应列入安全费用的物资名单： 工作服（冬、夏）、三防工作服、计划外工作服、工作帽、工 作鞋、防护衣、安全帽、安全带、安全绳、绝缘鞋、高压绝缘鞋、 雨衣、毛巾、肥皂、防爆手电（灯泡、电池）、各类手套、各类口 罩、各类防护面罩、各类防毒面具及配件、空气呼吸器、安全警示 备注标牌、各类灭火器及消防设施、避雷器、各类有毒气体监测仪、洗眼器、淋浴器、安全项目所需的各类物资、安全部门同意的各类漏 电保护器、安全部门同意的其它安全防护用品。 2) 应列入安全费用的支出 教育、检测、体检、安全设备设施维修、劳保用品、安全评价、 培训等费用。 3 记录表格样式汇编 安全生产费用台帐月 日 项 目 说 明费用提取 费用合计 结存金额金额（元） 金额（元） （元）备注 4 记录表格样式汇编 从业人员工伤保险统计表 序号姓 名车间岗 位交纳保险日期5 记录表格样式汇编 风险评价计划 风险评价目的：为了充分识别与评价公司生产过程中的安全风险，并 提出相应风险控制措施，在出现新问题时能及时更新控制，实现安全管理 关口前移，达到事前预防、消减危害、控制风险。 风险评价范围： 风险评价准则： 风险评价方法：作业条件分析法（LEC） 风险评价小组组长： 风险评价小组组员： 日程安排 日期2010 年月日共天编制人：管理者代表批准意见：年月日签名：年月日6 记录表格样式汇编 危险源调查表序号活动点/工序/部位危险源及其风险人员暴露于危险时态环境的频繁程度责任 是否状态部门 受控是否控制方法守法备注 7 记录表格样式汇编 风险评价表序涉及风险级别评价人员暴露风 是否险 是重号活动点/工序/部位危险源及其风险部门事故发生的可能性（L）于危险环境的频繁程度（E）事故后风险值果的严D=LEC重性（C）控制方法级 大风别 险 8记录表格样式汇编 重大风险控制清单 序号活动点/工序/部位危险源及其风险风险级别涉及部门控制方法9 记录表格样式汇编 重大风险清单（直接判断法）序号活动点/工序/部位危险源及其风险标准临界量（t）涉及部门生产现场 贮存区公司实际贮存量（t）生产现场 贮存区是否重级别 备注大风险 10 记录表格样式汇编 风险控制岗位明细表序号危 险 源 及 其 风 险风险活动点/工序/部位级别控制措施执行措施文件编号 1 11 记录表格样式汇编 教育培训记录表 单位名称教育类别主讲部门主讲人教育日期年 月 日受教育部门（人员）教育内容：参加人数 部门负责人记录人12 记录表格样式汇编 培训效果评估表 部门：编号： 培训项目培训对象培训时间培训教师培训简况：（包括内容、教材、考核情况等） 学员考核成绩评估记录：（笔试、现场提问、评分） 其他方面补充记录: 评估结论：（采取的相应措施） 参加评估人员部门职务或职称13 记录表格样式汇编 培训签到表 序号学员姓名单 位序号学员姓名单 位14 记录表格样式汇编 隐患整改通知书 第 （年）号 ： 经月日经，你部门存在如下安全隐患，经我科研究，现提出如下整改意见：隐患名称 原因分析隐患类型（一般/重大） 整改措施整改负责人：要求完成时间：年月日签收人：签收日期：年月日接此通知后，请按时间要求予以安排进行整改，并将隐患整改完成情况 及时反馈。 （注：整改通知书下达部门签章） 年月日 编制单位：签发人： 整改措施落实情况： 整改负责人：整改日期：年月日跟踪验证结果：验证人：验证日期：年月日 15 记录表格样式汇编 隐患整改台账序 检查号 时间隐患名称整改负 整改情况责人 （含措施、整改期限）验证人（含验证时间）备注 16 记录表格样式汇编 重大隐患档案表 编号：隐患编号：隐患所属单位：隐患排查时间：重大隐患 名称 隐患部位可能发生的危害治理到位 前的安全 防范措施 评价报告技 术结论 重大隐患 治理概况评审意见治理时间表 责任人验收报告消除验收情况验收人员验收时间 17 记录表格样式汇编 重大危险源 液氨站 安全检查评估表 序号检查内容检查情况发现问题处理情况现状评估123456789101112储罐压力、温度、液位是否正常。各部件、安全装置、腐蚀装置、仪器仪表是否完整，是否有效 正常运行。阀门及各连接部位有无渗漏、泄漏。罐体、容器有无明显变形、 鼓包。容器及其连接管道有无震动、磨损等现象。安全装置和计量器具表面是否被油污和杂物侵盖，是否达到防 冻、防晒、防雨淋的要求。压力表、安全阀是否在规定的使用期限内，其精度是否符合要 求，是否进行调校和更换。取压管有无泄漏或堵塞。 泄漏监测和喷淋装置是否有效正常运行。空气呼吸器是否完好，整洁，压力是否正常。灭火器、消防栓、消防箱、水带、水枪、扳手等消防器材是否 完好有效。车辆停放是否规范，是否保持通道畅通。槽车是否配置押运员，押运员是否持有证件，驾驶员和押运员 对液氨的危险性是否了解。槽车灭火器、阻火器等安全装置是否齐全有效。槽车罐体是否 在检验有效期内。 18 记录表格样式汇编 重大危险源检查评估表 安全环保科年 月 日序号重大危险源点检查情况发现问题处理情况现状评估 液氨站 13 个液氨储罐硫酸装置1 个硫磺散存库1 个硫磺袋存库21 个液硫贮罐3 台余热锅炉 4 个硫酸储罐 磷酸装置 2 个浓酸沉清槽 2 个稀酸沉清槽32 个浓酸槽2 个稀酸槽 1 个氟硅酸槽 渣场 3 个渣坝 46 个挡水坝干堆场 审核：检查评估人：19 记录表格样式汇编 应急预案演练记录 预案名称演练地点组织部门总指挥演练时间演练目的 参加部门 和单位演练类别实际演练桌面演练提问讨论式演练 实际演练部分： 全部预案部分预案 物资准备和人员培训情况演练过程描述预案适宜性充分性评审人员到位情况物资到位情况演练 协调组织效 情况果评 实战效果审 评价外部支援部门和协作有效性存在问题和改 进措施适宜性：全部能够执行执行过程不够顺利明显不适宜充分性：完全满足应急要求基本满足需要完善不充分，必须修改 迅速准确基本按时到位个别人员不到位重点部位人员不到位 职责明确，操作熟练职责明确，操作不够熟练职责不明，操作不熟练 现场物资：现场物资充分，全部有效现场准备不充分现场物资严重缺乏 个人防护：全部人员防护到位个别人员防护不到位大部分人员防护不到 位整体组织：准确、高效协调基本顺利，能满足要求效率低，有待改进 抢险组分工：合理、高效基本合理，能完成任务效率低，没有完成任务达到预期目标基本达到目的，部分环节有待改进没有达到目标，须重新 演练报告上级：报告及时联系不上消防部门：按要求协作行动迟缓医疗救援部门：按要求协作行动迟缓周边政府撤离配合：按要求配合不配合 记录人：评审负责人：时间： 20 记录表格样式汇编 适用的法律法规及其它要求清单序号名称实施日期 适用条文备注 21 记录表格样式汇编 文件发放记录序号收文日期 文件字号文件标题签收 日期备注 22 记录表格样式汇编 法律法规及其他要求符合性评价序号法律/法规实施日期适用条款或内容活动/产品/服务 危险因素落实形式 实施效果评价 备注 23 记录表格样式汇编 培训教育计划序号培训对象培训方式计划培训时间 培训内容教材 考核方式 24 记录表格样式汇编 培训需求调查表 部门姓名以前参加岗位填表日期过的培训培训现状与需求调查 (请在认可的答案“”内打勾,如选“其它”请在空格内简要表述) 您在工作中遇到了1235467哪些困惑？希望通过培训得以解决?您认为培训于我厂 有哪些作用？您认为培训对自己 有什么作用？您喜欢哪些培训方 式?目前影响培训开展 的因素是什么?您希望培训时间段 安排您希望每次培训时 间为促进安全生产；增强员工对企业的归属感、责任感与满意度；促进企业与员工、管理者与下属的沟通，增强向心力； 培训后备管理人员与技术骨干；其它_(请填写) 开拓视野提高技能端正下属的工作态度增加知识 升职、加薪增加了和其它同事的沟通机会其它_(请填写) 课堂讲授(内训形式) 外聘专家来企业培训外出学习读书、自学 进学校深造案例分析现场演练看录像或电影通过做游戏体会实际工作情景技术竞赛 其它_(请填写)工作太忙，没时间培训；这些课程对我的工作没用，浪费我的时间； 培训老师讲的都是理论，在实际工作中我用不上； 上级不重视培训；下属们认为培训没用； 培训老师授课水平一般；其他_(请填写)正常上班时间休息时间其它_(请填写)60 分钟120 分钟半天一天只要有用，我会尽量挤出时间参加 您想参加下列哪些课程？质量、安全类：自我发展类：管理与领导能力类：专业技术：（请自行填写） 发现与解决问 如何经营自己的未来 怎 样 成 为 优 秀 的班 组8题（职业生涯规划）长； 质量小组活动 怎样教会徒弟（在岗 怎样让别人接受我的主 安全生产教育工作教导技术）意（沟通技巧）培训 时间管理 如 何 给 下 属 下 达任 务 安全标准化基 礼仪与打扮（任务布置）础知识其它： 让他们充满干劲（有效其它：激励） 怎样订目标其它：9您的(培训)意见及建议（可附页）：25 记录表格样式汇编 管理人员档案卡 姓 名性 别文化程度职 称职 务安全工作责任性质所在部门安全工作年限身份证号码证书 证书名称证书编号发证部门发证日期有效期至培训 培训内容培训时间学时考核结果26 记录表格样式汇编 安全管理人员名册序号单 位出生姓 名年月安全专学历 专业业工龄职称 安全专业资格证件编号备注 27 记录表格样式汇编 从业人员安全培训教育台帐序 培训号 时间姓名部门培训内容(岗位)考核 考试 备注（培方式 成绩 训师资） 28 记录表格样式汇编 特种作业人员档案卡 姓 名性别身份证号码文化程度工种操作部门专业工龄工作部门 证书 证书名称证书编号发证部门发证日期有效期至培训 培训内容培训时间学时考核结果29 记录表格样式汇编 特种作业人员登记台帐序号 工作单位 姓 名性别身份证号码培训考核成绩工种理论 实作发证机关 证件编号取证时间 复审时间 30 记录表格样式汇编 新员工“三级”安全教育档案卡 第（年）号 姓 名性 别出生年月文 化程 度岗 位入厂时间 照片工 种 现所在单位、班组级 教育 教育别 时间 地点教 育 内 容 成绩 授课人 1.国家、地方政府有关安全生产和职业安全卫生法律、法规和标准。2.通用安全技术、职业卫生基本知识，包括一般机械、电气安全、消防和气体防护三级安全教育情况一级教育二级教育三级教育等常识。3.公司安全生产的一般状况、性质、特点 和特殊危险部位的介绍。4.公司安全生产规章制度和五项纪律（劳 动、操作、工艺、施工和工作纪律）。 5.典型事故案例分析，预防事故的基本知 识。1. 本车间的生产概况，安全卫生状况。 2.本车间（部门）主要危险危害因素及安 全注意事项，安全操作规程。3.安全设施、机具、个人防护器材、急救 器材、消防器材的使用方法及注意事项， 预防工伤事故和职业病的主要措施，主要 化学危险品的危害等。4.典型事故案例及事故应急处理措施。1.班组、岗位的安全生产概况，本岗位生 产流程及工作特点和注意事项。2.本岗位的职责范围，应知应会。 3.本岗位安全职责，安全操作规程，岗位 间衔接的安全卫生注意事项。4.本岗位预防事故和灾害的措施，安全防 护设施的性能、作用和操作方法，个人防 护用品、消防、气防器材的使用及保管方 法等。5.典型事故案例。受教育 员工所在部门人签字 负责人签字安全部门签章 31 记录表格样式汇编 承包商作业人员入厂培训教育记录 承包商：编号： 培训教育时间： 培训教育地点： 培训内容主讲培训形式课时序号参训人员考核成绩入厂证号序号参训人员考核成绩入厂证号备注：承包商作业人员于年月日结束作业离开本公司32 记录表格样式汇编 外来人员培训记录表 培训地点： 培训时间：培训教师：培训教育内容： 人员姓名人员姓名人员姓名人员姓名人员姓名人员姓名培训效果 33 记录表格样式汇编 班组安全活动计划 序号活动内容负责人活动时间备注34 记录表格样式汇编 班组安全活动记录表 活动时间：编号：车间/部门班组主持人参加人员活动内容：班组安全活动开展检查考核情况班组安全活动抽查或考核情况车间部门领导或安全员签字：安全主管部门签字：年 月 日年 月 日说明：1、班组安全活动每月至少两次，记录要规范齐全； 2、车间部门主管领导或安全员每月要对班组安全活动开展情况和记录情 况进行监督检查，写出评语并签字；安全主管部门对每月对活动记录要进行抽查 并签字； 35 记录表格样式汇编 管理部门安全活动计划 序号活动内容负责人活动时间备注36 记录表格样式汇编 管理部门安全活动记录表 活动时间：编号：参加部门负责人参加人员 活动内容： 37 记录表格样式汇编 安全设施台帐 序号种类设施名称所在位置数量责任人备注12345预防事故设施检测报警设施设备安全防护设施防爆设施作业场所防护设施安全警示标志 6控制泄压和止逆设施事故7设施紧急处理设施89101112减少与消除事故设施防止火灾蔓延设施灭火设施紧急个体处理设施应急救援设施劳动防护用品和装备 38 记录表格样式汇编 安全设施检查、维护保养记录 编号：序号设施名称检查、维护部门使用部门（人员）检查、维护维护措施时间 39 记录表格样式汇编 监视及测量设备设施台帐序号分类 名称安装位置 规格型号测量 精度编号范围 等级启用制造单位日期检定 检测 检定周期 单位 结果复检 运行日期 状况 40 记录表格样式汇编 关键装置、重点部位档案编号：设施名称设施位置设施负责人工艺序号：设施数量（台、套）投用日期检查维护情况检查内容及要求设备 电气安全检查日期 检查人员工艺指标符合工 静密封点无泄漏，压力容器安艺要求，不超温、 全附件好用。关键机组实行特超压。 级维护，并有检查记录。电气设备负荷防爆要求，接 地电阻按时检测。安全设施、消防、防护器材齐备、好用、消防通道畅通。 41 记录表格样式汇编 安全作业证管理台帐 序号作业证号危险作业种类作业地点作业时间作业人员监护人员审批人审批时间备注42 记录表格样式汇编 危险化学品出入库登记表 序号名称规格数量出/入库时间经手人确认人43 记录表格样式汇编 仓库巡检记录 编号：巡查时间：组织巡查部门：巡查人员：序号 巡查项目巡查内容巡查标准（依据）巡查结果（合格/不合格）原因分析备注 44 记录表格样式汇编 承包商档案序号施工单位供应产品类别预审资料 通讯地址联系电话 联系人表现评价 备注 45 记录表格样式汇编 外来施工单位作业人员安全管理台帐序号姓名 所属单位性别 年龄 身份证号进公司 安全考工种时间 试成绩单位负联系电话责人联系电话 46 记录表格样式汇编 供应商档案 提交资质文件序号供应商名称供应商 法定代地址 表人注册号营业执照有效 签盖期限 日期组织机构代码证有效期 组织机构限 代码税务登记证 许可证附其他 资料 47 记录表格样式汇编 变更记录序号 变更名称所在部 变更起止门 时间变更内容变更后验收负责人是否合格备注 48 记录表格样式汇编 项目变更申请表 变更名称 申请人姓名日期变更说明及其技术依据： 风险分析情况： 审批领导意见： 领导签字： 49 记录表格样式汇编 项目变更验收表 验收变更的项目变更所在单位组织验收单位日期姓名所属单位职务验收组成人员验收意见（附验收报告）： 验收负责人签字：主管领导审查意见：签字： 需要沟通的部门（变更结果） 单位或部门签字单位和部门签字50 记录表格样式汇编 危险化学品档案序号商品名化学品存放、生化学名产地点CAS 号 UN 号是否剧毒危规号化学品最大生是否构成 需要量产能力重大危险 瓶（吨）（吨）/源 /年）年最大储量（吨） 登记号用途 51 记录表格样式汇编 职业卫生防护设施台帐种类 名称位置 校验维护日期更新情况责任人 防尘 设施 防毒 设施 其他 设施 52 记录表格样式汇编 防护器具保管、检查、定期校验和维护记录序号名称 规格型号生产存放地点日期使用年限上次维护时间外观检查情况定期卫生 实施人校验责任人 备注时间 53 记录表格样式汇编 劳动防护用品发放台帐 序号日期防护用品名称数量领用人发放人备注54 记录表格样式汇编 事故整改和预防措施落实记录序号事故名称发生时间整改整改情况时间工程技术预防措施培训教育预防措施管理预防措施 效果评价备注 55 记录表格样式汇编 事故管理台账 说明：事故类别包括：燃爆事故、伤亡事故、生产运行事故、设备事故、自然灾害、未遂事故、涉险事故。 事故性质包括：责任事故、非责任事故。序 发生号 时间事故名称事故类别 事故性质伤亡人数发生地点死 重 轻亡 伤 伤直接经济损失（万 备注元） 56 记录表格样式汇编 应急救援器材维护养护记录序号设施名称检查、维护部门使用部门（人员）检查、维护时维护措施间 57 记录表格样式汇编 安全检查计划 序号检查项目检查时间检查人员检查内容备注58 记录表格样式汇编 安全检查台帐序号检查形式检查时间检查结果备 注 59 记录表格样式汇编 设备检修作业安全许可证 编号： 设备名称所属单位检修地点检修单位检修负责人参加检修人检修起止时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分检修内容：年 月 日风险分析和安全措施：设备交出负责人：检修项目负责人：设备所在单位审查意见年 月 日检修单位审查意见年 月 日工程管理部门意见年 月 日注：1.本作业证适用于化工生产区域的设备大、中修与抢修作业。设备检修作业前应办理本证，设备所属单位内部人员检修不必工程管理部门审批。2.根据设备检修项目要求，应制定设备检修方案，落实检修人员、检修组织和安全措施。3.检修项目负责人须按检修方案的要求，组织检修任务人员到检修现场，交代清楚检修项目、任务、检修方案，并落实检修安全措施。4.检修项目负责人对检修安全工作负全面责任，并指定专人负责整个检修作业过程的安全工作。5.设备检修如需高处祖业、动火、动土、断路、吊装、抽堵盲板、进入设备内作业等，须按规定办理相应的安全作业证。6.设备的清洗、置换、交出由设备所在单位负责，设备清洗、置换后应有分析报告。检修项目负责人应会同设备技术人员、工艺技术人员检查并确认设备、工艺处理及抽堵盲板等符合检修安全要求。7.检修前，必须对参加检修作业的人员进行安全教育。8.变更作业内容，扩大作业范围或转移作业地点，应重新办理许可证。9.对审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。10. 其他选项经设备检修作业分析分析和安全措施（附后）。 11. 本证一式两份，施工单位一份，工程（机动）管理部门留存一份。 60 记录表格样式汇编 设备检修作业风险分析和安全措施序号 风险分析安全措施选项 1作业人员不清楚现场危险状况作业前必须进行安全教育2存在危险化学品清洗、置换至分析合格3系统未彻底隔绝连接的所有阀门关闭，必要时使用盲板或拆除一 段管道隔绝 4监护不足指派专人监护，并坚守岗位5未佩戴劳动防护用品按规定佩戴6与生产现场联系不足检修前，检修项目负责人应当与当班班长取得联 系7存在运转设备切断需检修设备的电源，并经启动复查确认无电 后，在电源开关处挂上“禁止启动”的安全标志 8检修器材不符合安全要求检查材料、器具、设备必须安全可靠9其它辅助器材不符合安全要求对需使用的气体防护器材、消防器材、通信设备、 照明设备等进行检查，保证安全可靠，合理放置10行走设施不符合安全要求对检修现场的爬梯、栏杆、平台、盖板等进行检 查，保证安全可靠 11使用移动式电气工（器）具配有漏电保护装置12检修场所存在腐蚀性介质备有冲洗用水源13检修场所有危险品或其它影响检 修安全的杂物将检修现场的易燃易爆物品、障碍物、油污、积 水、废弃物等杂物清理干净14检修现场存在坑、井、洼、沟、陡 坡等填平或铺设与地面平齐的盖板，也可设置围栏和 警告标志，并设夜间警示红灯15安全通道受阻应检查、清理检修现场的消防