创伤性凝血病2015

创 伤 性 凝 血 病,北 京 协 和 医 院 血 液 科,创 伤 性 凝 血 病,（一） 由严重创伤本身所引发 创伤后即刻发生 在输液复苏之前 约 25% 创伤患者 入院当初 已经发生凝血病 ISS 45 60% 创伤患者 可在 1 小时内 发生,创 伤 性 凝 血 病,（二） 由创伤机体反应与治疗干预等综合因素而加重 大量血液丢失 组织间隙液进入血管腔 血液稀释 大量输入晶体液 大量输库存血 低 温 酸中毒 不恰当的纤维蛋白溶解,创 伤 性 凝 血 病,British National Blood Transfusion Service American College of Pathologists - 1994 年指南- 实验室诊断标准 PT 18 秒 APTT 60 秒 TT 15 秒 达到标准 + 活跃性 / 潜在性出血 血液制品 替代性治疗,ISS 与 发 生 率 Karim Brohi. J Trauma.2003;54:1127,创 伤 性 凝 血 病 与 病 死 率Karim Brohi. J Trauma.2003;54:1127,创 伤 性 凝 血 病 发 病 机 制,严重组织损伤 消耗性凝血病 过度纤维蛋白溶解 SIRS 特殊的组织创伤 大脑 多发性长骨骨折 等,创 伤 性 凝 血 病 发 病 机 制,创伤性凝血病 vs DIC （Hess JR ，2006）两者有相似之处 但有区别在大脑及长骨骨折等特殊部位损伤 凝血 伴有凝血因子及血小板的大量消耗 可以发生在 远离原始损伤部位的 血管腔内这就是传统意义上的 DIC （This is classic DIC）,创 伤 性 凝 血 病 发 病 机 制,创伤性凝血病 vs DIC （Hess JR ，2006） 严重创伤 凝 血 伴有 凝血因子与血小板的 大量消耗 剩余血小板功能减退 凝血因子活性降低 失血 血液稀释 酸中毒 低温 纤维蛋白溶解 等 多种因素相互作用 而加重 比 Classic DIC 更为复杂 （Hess JR ：J Trauma, 2006）,严 重 创 伤 大 量 失 血,致命性 “三联症” 1、低体温 2、酸中毒 3、凝血病 三者相互作用 一旦形成 “恶性循环” 很难打破 导致高病死率,危 及 生 命 的 凝 血 病,临床情况 凝血障碍概率 ISS25 10 %ISS25 +SBP 25 + Ph 25 + T 25 +SBP 70 mmHg + T 34 C + pH 7.1 98,严 重 创 伤 致 命 性 “三 联 症”,1、 低 体 温 大量出血 氧输送下降 热量产生减少 环境因素 手术暴露 热量丢失 临床低体温 36 。C 4 小时 血流动力学紊乱 抑制凝血瀑布反应 加重凝血病 影响免疫功能,严 重 创 伤 致 命 性 “三 联 症”,2、酸中毒 休克期低灌注延长 乳酸性酸中毒 （ pH7.2 ） 多次输血 心肌功能减退 加重 酸中毒 血管收缩药物 加重 凝血病,严 重 创 伤 致 命 性 “三 联 症”,3、创伤性凝血病 凝血因子功能障碍 纤溶系统激活 血小板聚集功能障碍 5 000 ml 或 15 单位 PRBCs（1个血容量）替代后 只有30 40%血小板存在循环血液内（Sugrue,2004） 到达急诊室 凝血功能筛选 （PT APTT TT D-dimer 纤维蛋白原 等） 早期诊断 即时开始治疗,低温- TBX A2 生成减少,酸 中 毒 对 FXa / Va 活性的影响,血 小 板 快 速 耗 损,健康成年人 只有 15 U 血小板 需要复盖全身毛细血管网 面积达 82 平方英尺 广泛的组织损伤 产生数以百万计的微小撕裂 胶原蛋白 和 组织因子（TF）暴露 5% 严重创伤患者 Plts计数 100,000 2% 50,000,过 度 的 纤 维 蛋 白 溶 解,大 量 失 血,健康成年人 10 克 纤维蛋白原 15 U 血小板 大量失血 或 大血肿 1/2 纤维蛋白原 1/3 血小板 大量丢失,大 量 输 晶 体 液 - 血 液 稀 释,严 重 创 伤 需 要 损 伤 控 制 性 治 疗,血球压积低下 Hct 100 mm Hg 心输出量 正常或增高 恰当的组织灌注 2、治 疗 创 伤 性 凝 血 病 3、纠 正 酸 中 毒 防 止 低 体 温,严 重 创 伤 损 伤 控 制 性 复 苏 治 疗,焦点 致 命 性 “三 联 症” 创伤性凝血病 的早期存在目标 控制由凝血病引起的失血 多用血制品 晶体液 限量 纠正酸中毒 防止低体温,出 血 性 休 克 大 量 等 渗 晶 体 液,优点 缺点 扩 充 血 容 量 稀 释 血 液 内 凝 血 因 子 提升血压 加重凝血病 缓解血管收缩 失血量增加 晶 体 液 限 量 输 入 主要用以稀释药物 更换药物间隙 充盈管道,恶 性 循 环,严重创伤 大量失血 失血增加 大量晶体液复苏 血液稀释 加重凝血病,大 量 输 血,创伤引起出血性休克的复苏治疗 输全血被列为重要措施 （美国外科医师学会 1997 年创伤生命支持指南）大量输血 10 U 全血 / 24 小时 （1 U = 400 ml） = 1 血容量 / 70 kg,大 量 输 全 血 - 质 疑,近年研究显示 大量 输全血 - 降低 T 细胞介导性免疫 - 加重急性炎症反应 - 库存血 14 天 尤为显著 严重创伤 - 病死率 - 围手术期感染 - 创伤后MOF - ICU住院时间 等 增加 最初24小时 大量 输全血 独立危险因素 需要新鲜血,“ P R B C ”,伊拉克战争 美军战地外科小组 背包配备 20 U PRBC （缺点 没有血小板）,“the clotting cocktail”,需要大量输血者 可按下列方式提供 15 U PRBC 12 U 血浆 （FFP 或 解冻FFP） 2 U 血小板 10 U 冷沉淀 可加用 90 ug/kg rFVIIa - University of South California -,应 用 血 液 制 品,防 止 低 温,快速静脉输入 8 U 冷藏 PRBC 4 L 晶体液（室温） 需要 8 10 kcal + 4 16 kcal = 144 kca 以 防止中央体温下降 - 2 C,输 液 预 温 防 止 低 温,低 温 对 凝 血 因 子 活 性 的 影 响,解冻 FFP 4 C 泠藏 - 可立即应用,解冻 FFP 冷藏 - 凝血因子活性,rFVIIa - 用 药 方 案,可参照下列准则 - 60 sec INR 2 外科医师认为 不可能凭外科方法止血 若不纠正凝血障碍 出血将导致死亡 - USC Medical Center -,pH 与 rFVIIa 活 性,pH 从 7.4 降 至 7.0 rFVIIa 活性下降 90 % pH 10 单位