感染性心内膜炎

感染性心内膜炎 infective endocarditis,概述,小儿感染性心内膜炎（IE）是一种严重的感染性疾病。其死亡率可高达20%-25%。发病率有明显的增加趋势。原因：小儿先天性心脏病的成活率明显增加；危重新生儿及婴儿的静脉内置管术应用增多等因素有关。,发病机制,发病过程中2个因素起关键作用:心脏或大血管存在结构异常，并且该异常存在明显的压力阶差造成明显的血液湍流（能导致内皮损伤和血小板血栓形成）。主动脉瓣疾病最常见，继发孔房间隔缺损很少发生。新生儿的IE，多见于右侧心腔，主要与静脉内置管导致右心内膜损伤有关。细菌血症，有时可能是一过性的细菌血症。,发病机制,大多数IE患儿具有先天性心脏病，除继发孔型房间隔缺损，都可发生IE。法洛四联症、室间隔缺损、主动脉瓣疾病、大动脉转位和体肺动脉分流术后最常见；获得性心脏病病史，风湿性瓣膜病，尤其是二尖瓣关闭不全也占据一小部分比例。新生儿或吸毒者可能不存在先天性心脏病，往往发生主动脉瓣和二尖瓣的金黄色葡萄菌的感染。,发病机制,心脏内植入人工瓣膜或人工材料的患儿是发生IE的高危因素。伴有二尖瓣返流的二尖瓣脱垂及肥厚型梗阻性心疾病患儿也可导致IE的发生。,发病机制,任何局部的感染如脓肿、骨髓炎或肾盂肾炎均可导致菌血症。最常造成菌血症的是牙病，尤其是龋齿或牙龈病的患儿。菌血症可发生在咀嚼或刷牙过程中。,病理,IE的赘生物往往存在于缺损的低压腔内，缺损周边或缺损对侧（由于高速射流导致对侧内膜损伤）。例如，在动脉导管未闭或体肺动脉分流术时发生IE时赘生物存在于肺动脉内，二尖瓣返流时赘生物发生在二尖瓣的腱索上。,赘生物形成,病因学（微生物）,既往，草绿色链球菌、肠球菌及金黄色葡萄球菌占IE患儿的90%的病例，最近几年，这3大细菌仅占IE患儿的50%-60%。由真菌和HACEK菌（嗜血杆菌、放线杆菌、人心杆菌、埃肯菌）导致的IE发生率有明显升高，可占小儿IE的17%-30%，尤其在新生儿和存在免疫缺损的患儿。由肠球菌导致的IE在儿童比成人要少。,病因学（微生物）,患龋齿和牙周病或牙科手术的患儿发生IE最常见的致病菌为草绿色链球菌。泌尿生殖系或胃肠道手术或操作的患儿发生IE时最常见的致病菌为肠球菌。手术后发生的IE最常见的致病菌为葡萄球菌。,病因学（微生物）,真菌性IE常见于新生儿、长时间应用抗生素的患儿、应用糖皮质激素的患儿或进行开胸手术的患儿，最常见的真菌是念珠菌和曲霉菌。无论是院内感染还是存在局部病灶，金黄色葡萄球血症均可作为诊断IE的主要指标。非细菌性病原体造成的IE如伯纳特立克次体、巴尔通体、衣原体国外已有报道。,临床表现,菌血症（真菌血症）瓣膜炎免疫反应栓塞表现,临床表现-症状,多数有心脏结构异常，但无基础心脏病的患儿近年有上升趋势，主要是败血症和肺炎患儿。有近期进行过牙科操作或扁桃体切除术的病史，牙疼（由于龋病或牙周病）的病史更加常见。婴儿期IE常有开胸手术病史；由于一些侵入性操作增多等因素，新生儿IE死亡率高，诊断难。发病隐匿，发热、疲劳、食欲减退和面色苍白等表现。,临床表现-体格检查,心脏杂音 ：具有诊断意义的是出现新的杂音和原有杂音改变。发热 ：发病率为80%-90%，体温一般在38-39。脾肿大 ： 发生率70%。,临床表现-体格检查,皮肤表现 ：发生率50%，继发于皮肤的微血栓形成。皮肤、粘膜或结膜瘀斑。Osler结节：在手指或脚趾末端出现的痛的、豌豆大小的红色结节。Janeway斑：在手掌或脚掌上的小的、无痛性的出血性病变。指甲下出血：指甲下的线状出血。,瘀点,指和趾甲下线状出血,Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节,Janeway损害手掌、足底无痛性出血斑,临床表现-体格检查,其他器官的栓塞表现 可见于50%左右的患儿。肺动脉栓塞：可见于VSD、PDA或体肺动脉分流术后。中枢神经系统栓塞：可有惊厥和偏瘫。少见的感染性动脉瘤。多发生于大脑中动脉供血范围，抗菌治疗的2-4周内。发生栓塞的高危因素包括左心赘生物1cm、葡萄球菌或真菌所致IE、及治疗后4-8周赘生物仍增大等。,临床表现-体格检查,血尿和肾功能衰竭：免疫复合物性肾小球肾炎发生率最高可达42%，但多数15%。Roth斑：在视盘的周围的卵圆形的出血灶伴有中心发白。在患儿中出现的几率5%。,Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色,临床表现-体格检查,伴有龋病、牙周病或泌尿生殖系统疾病。在慢性病例中可出现杵状指。心力衰竭的各种体征。在没有进行换瓣的患者，进行性心力衰竭最常出现在主动脉瓣感染的病例（29%）,高于二尖瓣（20%）和三尖瓣（8%）的感染。,实验室检查,细菌培养：婴幼儿1-3ml，年龄大的患儿5-7ml血量。接种在需氧菌的培养基上。第一天要从不同的静脉穿刺部位取3次血，每次至少间隔1h。血培养的阳性率国外报道多数在90%以上，未用抗生素时，第1次血培养阳性率占96%，使用过抗生素，血培养率下降到50%-60%。,实验室检查,贫血，血色素小于12g/dl。但发生IE前存在红细胞增多症时，患儿的血色素可能在正常范围。白细胞增多并伴核左移。血沉增快、CRP增高见于大多数患儿。30%的患儿可出现镜下血尿。,超声心动图,超声心动图检查是目前诊断和处理IE患者的中心。超声心动图发现摆动性心内赘生物、瓣周脓肿、人工瓣部分裂开及新的瓣膜返流是目前诊断IE的主要指标。在儿童经胸超声心动图（TTE）可发现直径3mm及以上的赘生物，发现心内赘生物的敏感度可达81%。肥胖儿童、手术后患儿及存在肺部过度通气（如肺炎）的患儿，往往还需要经食道超声心动图（TEE）,超声心动图,提示需进行手术治疗的超声心动图特征赘生物：发生体循环血栓后仍持续存在赘生物；二尖瓣前瓣赘生物，尤其是对直径10mm者；在最初两周的抗生素治疗期间发生1次的栓塞事件；尽管经过了有效的抗生素治疗赘生物仍在增大。瓣膜功能：急性的主动脉或二尖瓣关闭不全伴心功能衰竭的表现；药物治疗无效的心力衰竭；瓣膜穿孔或破裂；瓣周情况：瓣膜裂开、破裂或瓣膜瘘；新出现的心脏传导阻滞；尽管进行了有效的抗生素治疗仍存在大的脓肿或脓肿仍扩大。,诊断-(修改后Duke标准),主要指标：1、血培养阳性：(1)分别2次血培养有相同的感染性心内膜炎常见的微生物（如草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、HACEK、肠球菌），并且没有原发灶；(2)2次间隔12小时以上的血培养阳性或不论时间间隔多长存在4次的血培养阳性;(3)1次伯纳特立克次体培养阳性或抗 IgG 抗体滴度 1:800。,诊断-(修改后Duke标准),2、心内膜受累证据：应有超声心动图检查心内膜受累证据，有以下超声心动图征象（对于人工瓣膜推荐采用TEE检查，其他患者选择TTE为首选检查）：（1）附着在瓣膜上或支持组织上的摆动性的赘生物，在返流束的经过的路径上赘生物，或在植入人工材料上的且不能用结构变异解释的赘生物；（2）心内脓肿；（3）瓣膜穿孔、人工薄膜或缺损补片新的部分裂开。（4）新的瓣膜返流（仅是先前存在的心脏杂音的加重或改变是不够的）。,诊断-(修改后Duke标准),3、血管征象：重要动脉栓塞脓毒性肺梗塞感染性动脉瘤,诊断-(修改后Duke标准),次要指标：（1）易感条件：基础心脏病、心脏手术、心导管术、或中心静脉插管，静脉滥用药物者；（2）发热，体温38，伴贫血；（3）血管征象：大动脉栓塞、感染性肺梗塞、感染性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway斑、瘀斑、脾肿大、镜下血尿。,诊断-(修改后Duke标准),（4）免疫学征象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑、或类风湿因子阳性。（5）微生物学证据：血培养阳性，但未符合主要指标中的要求，或存在符合IE主要指标的微生物的血清学阳性。（6）原有心脏杂音加重、出现新的返流杂音，或心功能不全。,诊断-(修改后Duke标准),病理学指标1、赘生物（包括已形成的栓塞）或心内脓肿经培养或镜检发现赘生物。2、存在赘生物或心内脓肿，并经病理检查证实办活动性心内膜炎。,确诊IE：（1）临床标准：2项主要指标；或1项主要指标及3项次要指标；或5项次要指标；或（曾用过抗生素？），心内膜受累证据和次要指标2项。 （2）具有病理学指标1项。可能IE： 1项主要指标和 1项次要指标；或3项次要指标。,排除IE:有明确的其他诊断解释的临床表现：或经抗生素治疗4d临床表现消失：或经抗生素治疗4d手术或尸解无感染性心内膜炎感染的证据；或不符合上述可能IE的诊断标准。,治疗,1.除非患儿病情特别严重，要在24-48小时内要进行3次或5次血培养标本的采集。在阳性培养结果中，约有90%的病例可在最初2次的血培养得出致病微生物。,治疗,2.在等待血培养的结果的过程中可按照以下的原则进行经验性的抗生素治疗：（1）常用方案为一种抗葡萄球菌的半合成青霉素（如萘夫西林、苯唑西林或甲氧西林）联合一种氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素）进行抗菌治疗。这种组合覆盖了草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌及革兰氏阴性菌。可再加上青霉素，以进一步覆盖草绿色链球菌。,治疗,（2）如果怀疑存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的IE，在上述方案中就应当用万古霉素替代半合成青霉素 。（3）对于青霉素过敏患儿，也可用万古霉素替代青霉素和半合成青霉素。,治疗,3.抗生素的选择依赖血培养及药敏试验结果，疗程取决于患儿的基础心脏情况、细菌耐药情况等。（1）长疗程（一般4-8周）。（2）治疗疗程均要从血培养阴性开始计算，在治疗的第8周内均应再次取1-2次血培养保证抗菌素治疗的效果。（3）联合治疗时，应当将这两种抗生素同时给予或尽量间隔短的时间内给予，以达到最大的联合杀菌效果。,治疗,各种常见情况下的抗生素治疗方案：（1）链球菌性IE自然瓣膜时：a.青霉素敏感性链球菌感染4周方案：青霉素或头孢曲松。2周方案：青霉素或头孢曲松联合庆大霉素，不推荐使用于IE症状已经持续达3个月以上的病例或同时具有心脏外感染灶或感染性动脉瘤的患者。对青霉素及头孢菌素过敏的患者，推荐使用庆大霉素联合万古霉素治疗。,治疗,b.对青霉素相当抵抗的链球菌感染：应用青霉素、氨苄西林或头孢曲松4周，在最初治疗2周内应用庆大霉素。c.对青霉素耐药的链球菌感染：应用抗肠球菌性IE的治疗方案。d.肺炎链球菌IE：约占链球菌IE3%-5%。根据分离细菌的药敏试验，决定用药方案，应用大剂量的青霉素或三代头孢菌素，对耐头孢曲松的细菌可考虑加用万古霉素和利福平治疗。,治疗,人工瓣膜或其他人工移植物感染时青霉素敏感菌感染：6周的青霉素、头孢曲松，联合2周的庆大霉素。青霉素耐药菌感染：青霉素或头孢曲松同时联合庆大霉素治疗6周。青霉素过敏的患儿：6周的万古霉素联合最初2周的庆大霉素。,治疗,（2）葡萄球菌性IE自然瓣膜：甲氧西林敏感菌感染：萘夫西林或甲氧西林，联合应用庆大霉素。对于青霉素过敏可用头孢唑林。耐甲氧西林株感染：万古霉素静脉注射6周。,治疗,人工移植物感染时：甲氧西林敏感菌株感染：萘夫西林或甲氧西林，联合利福平至少6周，再联合庆大霉素静脉注射2周。对青霉素过敏患者可用一代头孢菌素或万古霉素替代萘夫西林。甲氧西林耐药菌株感染：万古霉素至少6周，再联合上述疗程及剂量的利福平及庆大霉素。,治疗,（3）肠球菌性IE青霉素、氨苄西林或万古霉素联合庆大霉素或链霉素。肠球菌对头孢曲松及其他头孢菌素耐药，因此对肠球菌IE不能选择头孢类抗生素。,治疗,对青霉素、万古霉素和氨基糖苷类抗生素敏感菌株：氨苄西林或青霉素静脉注射，联合庆大霉素。自然瓣膜感染时，对于治疗前病史3月的患者疗程4周，对于病史3个月者疗程6周；人工移植物感染时，氨苄西林或青霉素联合庆大霉素，疗程不少于6周。对青霉素过敏的患者，用万古霉素，疗程均为6周。,治疗,对青霉素，万古霉素敏感但对庆大霉素耐药的菌株：链霉素替代庆大霉素，其他抗生素包括青霉素、氨苄西林及万古霉素的剂量及疗程均同前。对青霉素耐药但对庆大霉素和万古霉素敏感的菌株：氨苄西林-舒巴坦，联合庆大霉素，无论是自然瓣膜还是存在人工移植物感染时疗程均为6周，对氨苄西林过敏者，用万古霉素替代氨苄西林-舒巴坦。,治疗,对青霉素、氨基糖苷类及万古霉素耐药的肠球菌感染：利奈唑酮可治愈77%的万古霉素耐药IE，但该药不良反应明显。疗程至少8周。并且在抗菌治疗的同时建议进行瓣膜置换术，因为仅抗菌治疗治愈率小于50%。,治疗,（4）HACEK菌导致的IE HACEK菌导致的IE的治疗推荐单独使用头孢曲松或其他二代头孢菌素4周，或氨苄西林联合庆大霉素治疗4周 。,治疗,（5）真菌性IE常是手术或药物治疗的并发症。预后很差，即使联合手术及抗真菌治疗，真菌性心内膜炎的存活率仍20%。导致真菌性IE的主要是念珠菌和曲霉菌，而念珠菌比曲霉菌更常见。治疗真菌性IE一是要进行手术瓣膜置换，一是应用两性霉素B进行抗真菌治疗。,治疗,（6）培养阴性的IE 血培养前曾使用过抗生素导致的血培养阴性：自然瓣膜感染：病程较急的，应覆盖包括金黄色葡萄球菌的抗生素；病程呈亚急性，应考虑包括金黄色葡萄球菌、营养变异性链球菌、肠球菌及HACEK菌。人工瓣膜感染：换瓣术后1年内的感染，选择覆盖耐甲氧西林葡萄球菌的抗生素；换瓣术后2个月内的，选择覆盖需氧革兰氏阴性杆菌的药物，如头孢吡肟；在手术后1年以上，选择甲氧西林敏感葡萄球菌、草绿色链球菌和肠球菌感染，至少6周。,治疗,常规血培养培养不出来的营养需求复杂的病原体如伯纳特立克次体、巴尔通体、衣原体等。怀疑是巴尔通体IE可选择6周的头孢曲松联合2周的庆大霉素方案进行治疗。,治疗,4.手术治疗决定IE患儿是否进行手术治疗应当个体化。常见的手术指征主要包括：不管什么机制导致的进行性心力衰竭，不论患儿是否存在菌血症或是否完成了抗生素疗程；真菌性 IE。,并发症及处理,1. 心力衰竭：可急性出现也可隐匿性出现。中到重度的心力衰竭需紧急手术治疗，能明显提高生存率和保护心脏功能。2. 瓣周感染扩散：增加了患儿发生心力衰竭及死亡的危险性，手术治疗的几率也大大增加。临床上提示发生瓣周感染扩散主要包括持续的菌血症或发热、反复栓塞、心脏传导阻滞、心力衰竭及虽接受合适的抗生素治疗仍出现了新的心脏杂音。,并发症及处理,3. 栓塞：体循环栓塞出现在22%-50%的IE患者，其中有65%的栓塞事件发生在中枢神经系统。栓塞最易发生于金黄色葡萄球菌、念珠菌、HACEK等病原感染主动脉瓣或二尖瓣时发生。发生体循环血栓仍持续存在赘生物及最初2周的抗生素治疗期间发生1次的栓塞事件均为手术治疗指征。,并发症及处理,4. 脾脓肿：脾栓塞的基础上菌血症导致细菌种植而发生。脾栓塞见于40%的左侧心脏IE患者，仅有5%的脾栓塞患者发展为脾脓肿。腹部CT和MRI是最好的诊断脾脓肿的诊断方法。治疗主要是进行脾切除手术联合合适的抗生素治疗。,并发症及处理,5. 感染性动脉瘤 最常见于颅内动脉，其次是腹部动脉和上下肢动脉。在大多数情况下，发生动脉瘤即是手术治疗的指征。死亡率很高，可达60%。临床表现变化较大，可出现剧烈头痛，感觉异常，局部神经体征如半瘫等。,IE患者的随访,1. 近期随访：IE患儿在完成抗生素治疗前，都要进行TTE检查，以再次确定患儿的心脏基础状态，以备下次复查时进行对比。全面的口腔检查，彻底治疗任何口腔内的感染病灶及可能会出现感染的情况如龋齿。近期随访的内容主要是注意患儿的病情复发、心力衰竭的出现或加重、抗生素的不良反应等。,IE患者的随访,2.长期随访强调每天注意口腔卫生，并且要有一名熟悉患儿病情的牙医对患儿进行定期的牙科检查。监测患儿是否存在心力衰竭的表现，定期进行全面的心脏检查。教育患儿家长，对于患儿发现发热等症状时应立即就诊。在处理原因不明发热时如果没有采集血培养不要盲目的进行抗生素治疗。,预后,在小儿IE患者整体的治愈率为80-85%。对于草绿色链球菌感染患儿治愈率可达90%以上，但是对葡萄球菌及肠球菌感染患儿仅有50%左右。真菌性IE患儿预后最差，死亡率极高80%。,预防,1. 根据患儿心脏情况危险度分级预防IE的发生。对于一些口腔手术或操作或其他的一些侵入性检查或治疗是需要预防IE的。,需要预防IE的心脏情况危险度分级：需要预防的情况高度危险者人工心脏瓣膜，包括生物