阑尾炎15.04

1,急性阑尾炎 acute appendicitis 海南医学院附属医院普通外科 陈兴超 2015-04,2,一、解剖生理概要位置：右髂窝部，外形呈蚯吲状，长约2-20cm，0.5-0.7cm。阑尾起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会合点。麦氏点（MCBurney点）,3,阑尾尖端指向有六种类型：回肠前位盆位 盲肠后位盲肠下位 盲肠外侧位 回肠后位）,4,阑尾动脉系回结肠动脉分支为一无侧支的终末动脉阑尾静脉门静脉阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，传入的脊髓节段在第10, 11胸节。阑尾是一个淋巴器官阑尾深部有嗜银细胞,是类癌的组织学基础,5,6,7,二、急性阑尾炎病因1.阑尾管腔的阻塞 淋巴滤泡增生(最常见) 粪石、异物等2. 细菌入侵3.其它 胃肠道疾病影响,8,临床病理分型（重点） 急性阑尾炎病理上分四种类型，代表炎症发展的不同阶段1.急性单纯性阑尾炎2.急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎 3.坏疽性及穿孔性阑尾炎4.阑尾周围脓肿,9,临床特征,急性单纯性(simple)阑尾炎 轻度充血、水肿及渗出 临床症状 较轻 体 征 ,10,11,急性化脓性(suppurative)阑尾炎 充血、水肿及渗出严重，可见脓液（苔）积脓或小脓肿 临床症状 较重局限性腹膜炎 体 征 ,12,13,坏疽性及穿孔性(perfortive)阑尾炎 充血、水肿及渗出严重，可见盆腹腔内积脓、积液 阑尾壁变色 发黑坏死或穿孔 临床症状 严重弥漫性腹膜炎 体 征 ,14,15,阑尾周围脓肿(periappendiceal abscess) 大网膜右下移位 炎性包块脓肿 临床症状：发热等感染中毒症状 体 征：右下腹包块,16,临床诊断（重点）,1.症状（1）腹 痛部位：70%-80为转移性右下腹痛。没 有的不能排除特点：突发持续腹痛，可为阵发性 腹痛。程度因人而异，与病理类 型关系密切,17,（2）胃肠道症状 厌食、恶心、呕吐 早期呕吐为反射性 晚期呕吐与腹膜炎有关 腹泻 约13病人有 早期大便次数增多可能是肠蠕动增强 阑尾尖端直接刺激直肠壁也可伴便次增多，阑尾穿孔后盆腔脓肿形成，会出现里急后重。,18,（3）全身症状 全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。 体温升高，可达39，极少数病人出现寒战高烧，体温可达40以上。,19,2.体征（1）右下腹压痛：最常见重要体征（2）腹膜剌激征象： 肌紧张：70病人有。肥胖、多产妇和年老体弱者腹肌软弱，肌紧张不明显反跳痛：表示已有腹膜炎存在。阑尾位置深时，压痛和肌紧张可较轻而反跳痛明显。（3）腹部包块:阑尾周围脓肿,20,（ 4） 间接体征1）结肠充气试验.2）腰大肌试验.3）闭孔内肌试验.4）经肛门直肠指检.,21,腰大肌试验（Psoas征）,22,闭孔内肌试验（Obturator征）,23,3、实验室检查血常规、尿常规化验4、影像学检查 X线检查、 腹部B超、 CT检查5、腹腔镜检查：可诊断、治疗,24,鉴别诊断1、胃十二指肠溃疡穿孔 消化性溃疡病史 全腹压痛反跳痛(上腹、右下腹)X线示膈下游离气体,25,2.妇产科疾病(宫外孕，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂) 育龄妇女症状相似，穿刺 急性输卵管炎及盆腔炎 脓性白带和盆腔对称性疾病,26,3.右侧输尿管结石 右下腹绞痛 会阴部大腿根部 尿检查RBC4.急性肠系膜淋巴结炎 儿童：上呼吸道感染史，范围不固定5.其它：急性胃肠炎、胆道感染、右侧肺炎、胸膜炎、Meckel憩室炎,27,治 疗,1.急性阑尾炎的手术治疗：阑尾切除术、腹腔镜阑尾切除术 手术指征：单纯性、化脓性、穿孔性阑尾炎一旦确诊，早期手术 阑尾周围脓肿：暂保守治疗，36月后如有症状，切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。,28,29,1,2,3,4,30,31,2.非手术治疗基础治疗：包括卧床休息， 控制饮食，适当补液和对症 处理等抗菌治疗：选用广谱抗菌素 和抗厌氧菌药物并发症及其处理：,32,特殊类型阑尾炎1.新生儿急性阑尾炎 少见、穿孔率高 80%2、小儿急性阑尾炎 小儿的大网膜发育不健全，对炎症的局限能力差，就诊时将近80的病儿合并有不同程度的化脓性腹膜炎。 与成人比，小儿急性阑尾炎发展快，病情重，穿孔率高，并发症多。确诊后应立即手术切除阑尾,33,3、妊娠期急性阑尾炎 妊娠期由于盆腔器官充血，炎症发展快，阑尾发炎后穿孔机会多。由于大网膜被推向一侧，不易限制炎症的发展，合并弥蔓性腹膜炎的机会增多。易误诊治疗：一旦确诊应尽早手术 妊娠三个月发病者，切除阑尾最佳，妊娠中期，仍以手术治疗为好；妊娠晚期，50孕妇可能早产，胎儿死亡率较高，手术时应尽量减少对子宫刺激。预产期和临产期，诊断和治疗均较复杂，应与产科医生共同处理。,34,35,慢性阑尾炎,特点： 1、常有急性