肌松监测与米库氯铵

肌松监测与米库氯铵,现在的肌肉松多了！,人们都这 么说 !,全身麻醉的基本要求：,麻醉干预,镇痛,内环境稳定,肌松,麻醉状态/深度,镇静,适度应激反应,肌松药如何用？,目 标 合适的肌松药 最小的有效剂量 尽快恢复给药方式 分次静注 持续输注 肌松监测下分次静注 肌松监测下闭环输注,肌松监测,肌松程度的判断,1、根据临床征象主观判断2、肌松监测仪的应用,1、受多种因素影响如全麻深浅以及中枢神经抑制药的作用 2、要求病人清醒合作3、不能精确定量或定性的评估肌松药作用,1、直接测随意肌的肌力:抬头、握力、睁眼、伸舌等2、测定呼吸运动如潮气量、肺活量和吸气产生的最大负压3、x线下观察横膈活动,主观观察,肌松程度的判断,采用电刺激运动神经，致使其所支配部位的肌肉产生收缩与肌电反应，检测此反应，通过换能器或前置放大器，再经微电脑放大，数字化处理，并显示在荧光屏上或打印记录，由此系统设置所组成的监测仪，且专一实施肌松药阻滞效应监测,肌松监测仪,肌松监测仪,常用刺激及监测的位置,1、刺激尺神经（支配拇内收肌）监测拇指收缩,常用刺激及监测的位置,2、刺激面神经监测眼轮匝肌,单次肌颤搐刺激 STS,强直刺激后单刺激的肌颤搐记数 PTC,强直刺激 RS 双短强直刺激 DBS,D,四个成串刺激 TOF,刺激监测指标,常用刺激监测指标,肌松监测的目的和意义,1. 决定气管插管和拔管时机2. 维持适当肌松,满足手术要求3. 指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间4. 避免去极化肌松药（琥珀胆碱）用量过多引起 相阻滞5. 节约肌松药用量6. 鉴别术后呼吸抑制的原因，指导拮抗剂的应用 7. 预防肌松残余作用引起的术后呼吸功能不全,Close-loop Muscle Relaxant Injection system,技术背景,手动注药-药量、给药时间-个人经验、主观判断药效-较大的个体差异 -不适合使用靶控给药长时间手术，多次给药后有蓄积-药效作用时间会加长，比较难把握用药量及给药时机，给入药物与实际需要量有偏差-影响手术后肌松恢复,肌松闭环注射系统,结合肌松监测技术、注射泵技术、肌松反馈给药方法的单机独立“肌松闭环注射系统”实现肌松深度的自动监测，在显示监测数据的同时根据数据自动判断给药,临床意义,结束模糊肌松给药时代、提高用药的可控性，避免用药不足/用药过量，提高手术质量以监测数据为依据，提高用药精准性解决肌松用药个体差异问题降低医师工作压力和工作量实时TOF值显示，提供插管和拨管困难最佳时机节约肌松药用量,刺激模式,TOF闭环肌松(非校准模式) TOF% = T4/T1,T1闭环肌松(校准模式) T1% = T1/T0 T0为注射肌松药前四次刺激 反应的平均值 即T0 = (T1+T2+T3+T4)/4,TOF比值的临床意义,TOF=0.7，抬头5s，伸舌，握力好TOF=0.7-0.9, 仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适TOF=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余,不同肌群对肌松药的敏感性,膈肌 VS 拇内收肌： 起效快：在手部肌肉完全阻止前呼吸暂停的发生率- 35% 阻滞浅：当握拳发生率为0%时，肺活量抑制52%，拇内收肌抑制90%，膈肌抑制53-56% 恢复快：膈肌恢复100%时，拇内收肌刚恢复50%,上呼吸道肌群 骸骨舌骨肌 咽肌,非呼吸肌拇内收肌,呼吸肌 膈肌,对肌松药敏感性,阻滞深度,肌松作用消退,高,低,先,后,米库氯铵的应用,米库氯铵作用特点通过胆碱酯酶水解清除，时效短、恢复快速、更易掌控 代谢快、无蓄积、无需拮抗，增加围手术期安全 （恢复快）拔管早、周转快，减少医生工作时间,米库氯胺在小儿气管异物麻醉中的应用,麻醉方案 镇静 丙泊酚（8-12mg/kg/h）泵入 镇痛 瑞芬太尼（0.1-0.3ug/kg/min）泵入 肌松 氯化琥珀胆碱（2mg/kg）分次静注 米库氯铵（0.2mg/kg）分次静注（泵入） （三者作用时间皆为10min左右）,监测:,麻醉深度：BIS监测通 气：血气监测生命体征: 心电监护,通气:,高频喷射呼吸机 驱动压：0.08-0.15 kPa 频 率：60-150次/分,米库氯铵在小儿气管异物麻醉中的应用,问题： 1. 肌松药的选择？ 氯化琥珀胆碱 or 米库氯铵 2. 通气是否足够？,米库氯铵在小儿气管异物麻醉中的应用,不适合分次静注心律失常恶性高热不主张用于婴幼儿,组胺释放,结果,米库氯铵在小儿气管异物麻醉中的应用,镇静深度 ： BIS值：40-60生命体征 ： 平 稳通气（血气）： 5min pH 7.220.13 PaCO2 5313 PaO2 332232 20min pH 7.060.06 PaCO2 734 PaO2 13534不良反应：未见明显心动过速、胸部潮红 未见气道痉挛,肌松监测下米库氯铵用于腹腔镜胆囊切除术一例,患者女性，41岁，90kg，身高172cm，检查除胆囊炎外无异常 体重指数（BMI）=30.4，轻度肥胖诱导：右美托咪定负荷量5min 咪达唑仑4mg+舒芬30ug+丙泊酚90mg+米库氯铵18mg(60s) 维持：丙泊酚 5mg/kg/h 瑞芬太尼 0.1ug/kg/min 米库氯铵 0.5mg/kg/h 观察指标：静注肌松药时血压，心率 肌松监测仪T1达到25%时间 肌松泵注时生命体征，肌松监测仪指标 停肌松药后TOF达到70%，90%时间,结果：1.手术过程中生命体征平稳 2.肌松监测仪T1达到25%时间：2min28s T1校正值 设定的参数 插管时,肌松监测下米库氯铵用于腹腔镜胆囊切除术一例,美维松成人麻醉用药方法气管插管2,成人气管插管静脉推注推荐的剂量方案,2. 美维松产品说明书,术中肌松监测值,肌松监测下米库氯铵用于腹腔镜胆囊切除术一例,肌松监测下米库氯铵用于腹腔镜胆囊切除术一例,停肌松药后TOF达到70%，90%时间TOF达到70%时间：32min7sTOF达到90%时间：41min5s,肌松监测下米库氯铵用于腹腔镜胆囊切除术一例,6.Bartunek A, Gilly H, Huemer G, Yildiz S, Schramm W, Lackner FX, Foldes FF. Neostigmine and edrophonium.Antagonism of profound and shallow mivacurium blockade. Anaesthesist 1997;,米库氯铵的深度肌松可使用新斯的明/氯化腾喜龙拮抗6,小结,成人短小手术腹腔镜手术10眼科手术11耳鼻喉科手术12妇科手术13成人各种手术各种手术的插管持续静脉滴注用于各种手术的维持儿童手术,2. 美维松产品说明书 10.Poler SM, Watcha MF, White PF.Mivacurium as an alternative to succinylcholine during outpatient laparoscopy. J Clin Anesth. 1992 Mar-Apr;4(2):127-33.11.Bettelli G.Which muscle relaxants should be used in day surgery and when. Curr Opin Anaesthesiol. 2006 Dec;19(6):600-5.12.Lsyakowski C, Fuchs-Buder T, Tassonyi E. Mivacurium or vecuronium for paediatric ENT surgery. Anaesthesist 2000; 49:387-391.13.Nelskyla K. Neostigmine with glycopyrrolate does not increase the incidence severity of postoperative nausea and vomiting in outpatients undergoing gy