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1 第二十七章肾上腺皮质激素类药物 2 肾上腺皮质激素类药物 肾上腺皮质激素分类盐皮质激素 醛固酮糖皮质激素 氢化可的松可的松 受促肾上腺皮质素调节 性激素 去氢表雄酮 3 糖皮质激素类药物 包括 短效 可的松 氢化可的松 中效 醋酸泼尼松 泼尼松龙 甲泼尼龙 曲安西龙 长效 地塞米松 倍他米松 外用 肤轻松 氟氢化可的松 倍氯米松 哈西奈德等 4 一 药动学 1 吸收易 2 与转运蛋白结合率高 80 转运蛋白的含量可影响药物的作用和作用时间 雌激素 妊娠 转运蛋白 结合型 代谢 作用时间 3 分布 5 4 代谢 肝 与排泄 肾 肝 主要代谢物为17 羟类固醇 约占50 70 与17 酮类固醇 仅占5 可的松和泼尼松 强的松 需在肝脏转化为氢化可的松和泼尼松龙方可生效 外用无效 肝功能严重低下时 不宜应用可的松和泼尼松 6 二 作用 特点 广泛 复杂 与剂量有关小剂量参与机体物质代谢大剂量产生广泛药理作用 长期使用可产生广泛的不良反应 7 8 一 生理作用 1 糖代谢 升高血糖 机理 促进糖元异生 减慢糖的氧化过程 减少外周组织对糖的摄取和利用 肝外组织蛋白分解 糖原异生酶活性 9 2 蛋白质代谢促进分解抑制合成 生长 消瘦 骨质疏松 伤口愈合 等 尿酸 氨基酸排出 负氮平衡 3 脂肪代谢 促进分解抑制合成 久用胆固醇 脂肪重新分布 形成向心性肥胖和满月脸 10 4 影响核酸代谢影响敏感组织中的核酸代谢 影响各种代谢 5 水 盐代谢 弱 水钠潴留 骨质疏松低血钙 促进肾对钙的排泄 抑制肠道对钙的吸收 6 其他 11 二 药理作用 主要药理作用 四抗1 抗炎特点 非特异性 强大 12 炎症早期 可收缩毛细血管 渗出 水肿 抑制白细胞浸润和吞噬功能 红 肿 热 痛 炎症后期 抑制纤维母细胞增生和肉芽组织形成 减轻疤痕和粘连的形成 13 抗炎不抗菌要配合使用足量 有效的抗菌药 可降低机体的防御能力在抑制炎症 减轻症状的同时 也降低机体防御功能 感染扩散 阻碍伤口愈合 14 抗炎机理 糖皮质激素 GCS 与靶细胞浆内的糖皮质激素受体 GR 相结合后 影响了参与炎症的一些基因转录而抑制炎症反应的某些过程 产生抗炎作用 15 16 具体的作用原理如下 抑制磷脂酶A2 抑制炎症介质生成 白三烯 PG 血小板活化因子 增加脂皮质素的合成及释放 抑制磷脂酶A2 使白三烯 PG合成减少 17 前列腺素 白三烯合成过程PG前体物 花生四稀酸结合在细胞膜磷脂 磷脂酶A2催化 花生四稀酸游离 合成PGE 白三稀C4 激素可产生磷脂酶A2抑制蛋白 脂皮素 抑制 注 红色为应用激素后 18 稳定溶酶体膜和肥大细胞膜阻塞溶酶体膜孔 水解酶释放 血浆 组织蛋白分解代谢产物的产生和释放 炎症反应 稳定肥大细胞膜 组织胺释放 炎症反应 19 增加血管张力 血管通透性 1 诱导血管紧张素转化酶生成 促进缓激肽降解 2 提高血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性 3 降低透明质酸酶的活性4 阻止参与NA Adr生物合成酶的失活5 抑制粘多糖酸酶活性 保护细胞间质 减少细胞间质水肿 20 抑制吞噬细胞的吞噬功能 抑制免疫 抑制中性粒细胞 单核细胞 巨噬细胞向炎症区游走 炎症区域血管内皮细胞上的粘附和聚集 抑制肉芽组织形成抑制成纤维母细胞DNA的合成 胶原蛋白及结缔组织中粘多糖的合成 肉芽组织形成 减轻疤痕和粘连的形成 21 抑制细胞因子及粘附分子的产生细胞因子 白细胞介素 巨噬细胞集落刺激因子等 一氧化氮合酶 NOS 粘附分子 E 选择素 细胞间粘附分子 细胞因子的功能 1 能促进血管内皮细胞粘附白细胞 使其从血液渗出到炎症部位 2 WBC 巨噬细胞活化3 使血管扩张 血管通透性增加 4 刺激成纤维细胞增生及淋巴细胞增殖分化 22 2 抗免疫作用 特点 强 免疫反应过程 23 24 抗免疫的原理对免疫反应多个环节都有抑制作用 1 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理2 抑制免疫复合物的形成3 抑制淋巴细胞DNA合成和有丝分裂 淋巴母细胞 浆细胞 致敏淋巴细胞 25 4 破坏参与免疫反应的淋巴细胞5 抑制补体参与免疫反应6 抑制抗原 抗体反应 抑制肥大细胞脱颗粒现象 炎症物质释放 减轻效应期的免疫性炎症 过敏性症状 反应 小剂量抑制细胞免疫 大剂量使抗体生成 抑制体液免疫 26 抑制免疫反应 有利方面 治疗自身免疫性 过敏疾病 不利方面 抵抗力 病人易于感染 27 3 抗内毒素作用内毒素来源 菌产生方式 胞壁成分 菌体裂解后释放成分 脂多糖 LPS 性质 稳定 耐高温抗原性 弱 不能经甲醛处理制成类毒素 毒性作用 较弱 作用相似 临床表现类同 发热 微循环障碍 休克等 28 内毒素的毒性作用1 发热反应 内毒素 单核巨噬细胞 中性粒细胞 释放内源性致热原 体温调节中枢 发热 白细胞反应 刺激骨髓释放白细胞 外周白细胞增多 伤寒杆菌例外 WBC 29 内毒素的毒性作用2 微循环障碍 休克 内毒素刺激血管活性物质的释放例 内毒素性休克 青霉素导致 弥散性血管内凝血 DIC 内毒素激活凝血因子 广泛性小血管内凝血 凝血因子消耗后又激活纤溶酶 皮肤粘膜及内脏出血 30 原理 稳定细胞膜 阻止内毒素进入细胞内 致热原 各种水解酶释放 减少内毒素对机体的损害 提高机体对内毒素的应激能力 降温作用 降低体温调节中枢对致热原的敏感性 31 4 抗休克 除与以上三抗有关外 还与下列因素有关 1 稳定溶酶体膜 减少心肌抑制因子 MDF 的形成有关 32 33 2 降低血管对某些缩血管活性物质 NE Adr ADH等 的敏感性 改善微循环 3 解除血管痉挛 改善微循环 有利于休克症状的改善 34 5 其他作用1 血液系统 1 使RBC PT Hb 纤维蛋白原 2 中性粒细胞 促进骨髓释放 但抑制其游出 吞噬功能 3 淋巴细胞 胸腺萎缩 淋巴组织退化 4 单核细胞 嗜酸性粒细胞 35 2 兴奋中枢神经系统出现欣快 激动 失眠 大剂量引起惊厥 3 消化系统 使胃酸和胃蛋白酶分泌 大剂量可诱发溃疡或加重溃疡 36 三 临床用途 1 肾上腺皮质功能不全 替代疗法 脑垂体前叶功能减退症 急慢性肾上腺素皮质功能减退症及肾上腺切除术后 2 严重感染和炎症1 严重急性感染如中毒性肺炎 中毒性痢疾 暴发性流脑及败血症等 37 应与足量有效的抗菌药物合用病毒性疾病 重症肝炎 乙型脑炎等 原则上不用激素 2 避免或减轻重要器官炎症后遗症 如胸膜炎 心包炎 风湿性心瓣膜炎等 早期使用可减轻粘连及疤痕形成而引起的功能障碍 38 3 过敏性及自身免疫性疾病1 自身免疫性疾病2 异体皮肤和器官移植手术3 过敏性疾病 39 4 抢救休克可改善症状 但要配合病因治疗 感染性中毒性休克 应用足量有效的抗菌药物的同时 应早期 大量 短期突击使用可缓解危象 过敏性休克 在使用Adr的基础上 加用激素有良好的协同作用 40 心源性休克 须配合强心苷治疗 低血容量性休克 在补液后 效果不佳者 可合用大剂量激素 41 5 血液系统疾病急性淋巴细胞白血病 再生障碍性贫血 粒细胞减少 血小板减少症 过敏性紫癜等 疗效短暂易复发6 局部作用治疗皮肤病对天疱疮及剥脱性皮炎等严重病例需全身性给药 42 四 不良反应 1 长期大剂量使用引起的不良反应1 类肾上腺皮质功能亢进症 以三大代谢混乱为主要表现用药期间采用低糖 低盐 高蛋白饮食及加服氯化钾等措施 停药症状可自行消退 43 44 2 诱发或加重感染抗炎不抗菌 尚可降低机体防御功能 有利病菌的生长繁殖 静止期或潜在的感染扩散 恶化 3 诱发或加重潰疡原因 抑制蛋白合成 潰疡愈合 刺激胃酸和胃蛋白酶分泌 抑制胃粘液分泌 降低胃粘膜的抵抗力 45 4 心血管系统并发症 长期使用可引起高血压和动脉硬化5 延缓伤口愈合 引起骨质疏松 肌肉萎缩等是由于促进蛋白质分解 抑制合成 增加钙 磷的排泄有关 6 抑制生长发育7 诱发精神病 46 2 停药反应1 肾上腺皮质萎缩和机能不全长期用药 突然停药时产生原因 长期外用激素 血浆糖皮激素 负反馈抑制垂体分泌ACTH 肾上腺皮质萎缩 47 2 停药反跳现象在症状得到控制或缓解后 突然停药或减量太快 原病复发或恶化 称为反跳现象 48 五 禁忌症 抗菌药物不能控制的细菌或真菌感染 活动性消化性潰疡和新近胃肠吻合术 骨质疏松 妊娠早期 糖尿病 角膜溃疡 高血压 精神病及癫痫等 49 用法和疗程 1 大剂量突击疗法适用于严重感染 中毒性休克及各种休克连用 3日氢化可的松静滴 首次200 300mg 一日量达1g以上 病情缓解后 改口服泼尼松 也有人主张超大剂量氢化可的松治疗 静注一次1g 一日4 6次 50 2 一般剂量长期疗法 适用于自身免疫性疾病 血液病用于肾病综合征 顽固性支气管哮喘 结缔组织病 中心视网膜炎 淋巴细胞白血病及各种恶性淋巴瘤等泼尼松 口服10 20mg 每日三次 获效后 逐渐减量 以能控制症状之剂量维持 疗程0 5 1年或更长 51 3 小剂量替代疗法 适用于皮质功能减退症用于阿狄森氏症 垂体前叶功能减