经颈静脉门腔静脉分流术

经颈静脉门腔静脉分流术（TIPS),简介,经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术（经颈静脉途径肝内支架门体分流术）是治疗门脉高压、上消化道出血的介入放射学新疗法。它利用外科分流原理，通过一系列介入器具的使用，在肝实质内肝静脉与门静脉间建立起人工分流通道，从而降低门脉压力、减少或消除由于门脉高压所致的食道静脉曲张破裂出血、腹水等症状。,适应症,1.门静脉高压症伴胃食管静脉曲张破裂出血（含急性大出血）。2.反复发作性静脉曲张破裂出血且经内科治疗无效者。3.门静脉高压症致顽固性腹水。4.Budd-Chiari综合征。5.肝移植术前的过渡治疗。,绝对禁忌症,右心衰竭伴中心静脉压升高；肝脏多囊性病变；严重肝功能损害。巨大肝癌浸犯肝门，可能妨碍内支撑器置放。,相对禁忌症,肝内或全身急性感染；严重肝性脑病尚未得到有效控制者；门静脉血栓形形形形成。,术前常规准备,1.化验检查 血、尿常规、出凝血时间、凝血酶原时原时间，肝、肾功能，电解质及CO2CP，血糖，血氨。2.内窥镜或上消化道造影 了解食管静脉曲张程度，排除其他疾患。3.彩超 了解肝、门、脾、下腔静脉通畅情况、血流方向、速度、侧支循环情况、门脉峰值流速。4.螺旋CT、或MRI（三维重建） 了解肝、门静脉解剖及毗邻关系。,方法,1.颈内静脉穿刺 患者取仰卧位，头向左侧1520，暴露出右侧颈部，取右耳乳突至右胸锁乳突肌锁骨头连线中上1/3处为穿刺点，穿刺针与皮肤成2030角，沿胸锁乳突肌锁骨头方向，进针4cm左右。患者可抬高一腿或作Valsava动作促使颈内静脉充盈。注意进针勿深，以免刺破胸膜，造成气胸。,2.经导丝送入10F长鞘至下腔静脉-肝静脉开口水平。此步应在X线监视下进行，动作应轻柔。应配备心电监测仪，部分患者可出现一过性房性早搏，一旦出现频发的心律失常时，应暂停操作。,3.经导丝引入5F导管行肝静脉造影，以了解肝静脉解剖及其毗邻下腔静脉位置，确定穿刺点。大部分患者选择距下腔静脉一肝静脉开口水平（肝右或肝中静脉）右侧23cm处为穿刺点。对于门脉血流离肝方向且肝功较差的患者，肝静脉楔形造影能清晰显示门脉及其分支情况，协助定位穿刺，此时可将5F导管嵌至肝静脉远端造影5ml/25ml（每秒量/总量）。,4.送入外套管保护的穿刺针至穿刺处，调节穿刺针转向，使穿刺针指向门脉主分支方向（一般为距门脉分又部2cm之门脉右支），嘱患者憋气，穿刺，回抽有血后，注入造影剂观察，确认穿刺门脉成功后，换入180cm Amplatz导丝至脾静脉或肠系膜上静脉。,5.导入5F侧孔造影导管（或猪尾管）至门脉主干造影（15ml/45ml），然后测门脉压及下腔静脉压。,造影可发现上消化道出血血管，多为胃冠状静脉，导管超选后使用永久性栓塞剂闭塞出血血管。,6.送入直径10mm，长60mm球囊导管扩张肝内穿刺道，此时可见肝、门静脉壁凹迹，嘱患者憋气，于体外皮肤两凹迹处作铅标记，以便释放支架时定位，反复扩张至凹迹消失，撤出球囊。,7.沿Amplatz导丝引入支架释放，释放时肝、门静脉壁各应多出1cm以保证支撑整个分流道，若未能支撑开肝静脉壁，可在原支架处相重叠释放另一支架。一般只要定位准确，一个6cm长的stent足以支撑整个分流道，支架释放后若开放不全，可用球囊扩张（图2）。,再做门静脉造影及测压。,9.术后处理 经颈静脉途径肝内支架门体分流术术后处理应注意血氨水平，限制蛋白摄入量（40g/d）以防止肝性脑病，口服潘生丁或阿司匹林120160mg/d，或长期小剂量（50mg/d）或连续服用进口抵克力得，使血小板最大聚集率由正常降到20%30%，或INR（凝血酶原时原时间比值）在34.5，以防止分流道早闭。此外，应注意肝、肾功能监测并建立定期全面追踪制度（术后一周、一月、三月、半年）。,经颈静脉途径肝内支架门体分流术术后并发症及处理,（1）狭窄与闭塞 是造成再出血和腹水的原因，亦为影响经颈静脉途径肝内支架门体分流术术后长期疗效的主要因素。经颈静脉途径肝内支架门体分流术术后狭窄与闭塞率多在30%以上。Freedman的长期观察报道，狭窄与闭塞率可达75%。经颈静脉途径肝内支架门体分流术术后狭窄和闭塞与操作不当，如支架释放时没有撑开整个分流道、支架释放后成角扭曲、频繁穿刺刺激肝、门静脉壁或抗凝不当，引起血栓形成及假内膜增生有关。,（2）肝性脑病 发生率5%且绝大部分可被临床控制。Conn认为，保持一定的门脉梯度压及经颈静脉途径肝内支架门体分流术术后的向肝性分流特点，减少了肠道对有害物质的吸收，有利于防止肝性脑病发生，而Larberge则认为，肝性脑病的发生与