关于重症急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征诊治的一些思考

2017/12/2,1,中南大学湘雅三医院普外科余 枭 教授,关于重症急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征诊治的一些思考,2017/12/2,2,重症急性胰腺炎的定义：,重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis, SAP)是指急性胰腺炎发病后伴有持续的器官功能衰竭（持续48小时以上），可累及一个或多个脏器。占AP的5%10%，病死率高达30%50%,2017/12/2,3,SAP的特点:,来势凶险、疾病进展快，早期即出现一个或多个脏器功能障碍（通常是多个），积极的非手术治疗难以阻止其迅速发展，病死率高,2017/12/2,4,腹部体征: 可见明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可以有腹部包块，偶见腰胁部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征）脏器功能改变: 可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。包括低钙血症，血钙低于 1.87mmol/L（7.5mg/dl）CT检查: 增强CT为诊断胰腺坏死最有效方法，Balthazar CT分级在或级以上 A-PACHE评分: 暴发性胰腺炎的评分一般均在12分以上,2017/12/2,5,早期受累的主要器官有肺、肾、心、肝、脑、胃肠道等。最近一项回顾性临床研究指出：FAP早期发生ARDS为73.9%、ARF为64.1%、休克为55.4%、心血管衰竭为52.2%、肝衰为51.1%、脑病为35.9%、感染为30.4%、胃肠道出血为23.9%。同时几乎每个FAP患者均有不同程度腹腔间隔室综合征（ACS)发生,2017/12/2,6,根据腹腔高压/腹腔间隔室综合征(IAH/ACS)，腹腔高压(IAH)定义为:持续或反复出现的腹腔内压力升高12 mmHg腹腔间隔室综合征(ACS)是指:持续性腹腔内压力20mmHg（伴或不伴腹主动脉灌注压60mmHg），与新发脏器功能衰竭相关,IAH可分为四级：级：1215mmHg;级：1620mmHg; 级：2125mmHg; 级：25mmHg. IAP分级对临床治疗具有一定的指导意义,2017/12/2,7,2017/12/2,8,SAP的治疗：,1.应强化ICU治疗:密切监测腹腔压、腹腔灌注压（平均动脉压-腹腔压）和器官功能的变化；适当限制液体输入，如容量过负荷，可行血液超滤或利尿；及早应用升压药物，有利于限制液体和维持腹腔灌注压，监测机械通气压力参数的变化，根据IAH的变化调整参数,2017/12/2,9,早期液体治疗：,早期FAP液体治疗同样应遵循SAP液体补充方案：分为容量扩充阶段和调整液体分布阶段，即先给予250300mL/h晶体液5001000mL,积极快速补液缓解血液浓缩、维持血流动力学稳定，然后联合应用晶/胶体液进行容量扩充（晶：胶按2:1）。当血流动力学稳定、液体负平衡出现后即进入调整液体分布阶段（晶：胶按1:1）。当SCLS改善、SIRS消失，即已达到复苏终点,2017/12/2,10,液体治疗时主要观察指标：,心率：80110次/min尿量： 0.5mL(kg.h)平均动脉压(MAP) 65mmHg中心静脉压(CVP): 812mmHg红细胞比容(HCT) 30%中心静脉血氧饱和度(ScvO2) 70%,2.非手术处理：降低空腔脏器容量，包括鼻胃管引流，促进胃肠道动力，放置肛管减压，必要时行内镜减压；扩张腹壁，充分镇静镇痛以降低腹壁肌肉张力，必要时行神经肌肉阻滞；同时在B超或CT引导下进行腹腔多点微创穿刺引流，以减轻腹腔内压力,2017/12/2,11,2017/12/2,12,典型临床病例,2017/12/2,13,病例一,黄某某，男，39岁因腹痛、腹胀2天于2008.9.10入院患者于9.8晚饮酒、进食油腻食物后出现上腹胀痛，为持续性疼痛，向腰背部放射，无缓解，伴有呕吐，非喷射性，为胃内容物，无咖啡色物质，伴有肛门停止排便、排气,2017/12/2,14,入院体格检查：,体温：39.3 脉搏：157次/分 呼吸：25次/分 血压：119/82mmHg急性痛苦病容，神清合作，皮肤巩膜无黄染，心肺（-），腹部膨隆，右上腹可见陈旧性手术疤痕，腹肌紧张，上腹部有深压痛无反跳痛，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音消失,2017/12/2,15,辅助检查,外院CT：重症急性胰腺炎 胆囊切除术后 脂肪肝（重度）,2017/12/2,16,入院诊断,重症急性胰腺炎(暴发性）中毒性肠麻痹胆囊切除术后脂肪肝(重度),2017/12/2,17,11：30 普外科病房,19：34ICU病房,神志模糊心率增快体温上升尿量减少,2017/12/2,18,体温：40.0 脉搏：170次/分 呼吸：45次/分 血压：90/55mmHg血氧饱和度：85%急性重病容，神志模糊，双肺呼吸音粗糙，心律齐，腹膨隆，右上腹可见陈旧性手术疤痕，Gre-Tuner征及Cullen征阴性，腹肌紧张，上腹部有深压痛无反跳痛，叩诊呈鼓音，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音消失,入ICU体查,2017/12/2,19,暴发性胰腺炎 中毒性肠麻痹 急性呼吸窘迫综合征 急性肾功能不全？ 胰性脑病？胆囊切除术后脂肪肝（重度）,入ICU诊断,2017/12/2,20,治疗,集束化治疗方案液体复苏胰腺休息疗法抗感染治疗改善微循环营养支持,2017/12/2,21,血液净化治疗 间歇性日间血液滤过（12h/d）多器官功能保护支持 ARDS 肺保护性通气策略 腹腔内高压的处理,治疗,2017/12/2,22,灌 肠,其 它,导 泻,硫酸镁、石蜡油、生大黄,生理盐水、石蜡油、硫酸镁,芒硝外敷、扩肛、莫沙比利,腹腔内高压的处理,2017/12/2,23,治疗后反应：,患者神志转清心率及体温得到控制氧合良好血管活性药物逐步撤离尿量增加但肠鸣音仍未闻及，未解大便,2017/12/2,24,病程第一周：,心率及体温变化趋势,入ICU,9月13日,2017/12/2,25,9月13日,膀胱内压变化趋势,9月13日,尿量变化趋势,2017/12/2,26,9月12日膀胱内压逐步上升 7pm 29cmH2O 11am 20cmH2O,膀胱内压,2017/12/2,27,增加扩肛次数予以新斯的明肌注诊断性腹穿，可抽出少量暗红色血性腹水 留置腹腔引流管引流 膀胱内压水平仍居高不下，肠道仅少量黄色水样便在灌肠后排出,2017/12/2,28,9月13日夜：患者膀胱内压继续上升达36cmH2O，伴心率呼吸增快，氧饱和度下降，尿量减少 腹腔间室综合征 急诊手术：剖腹减压、临时性腹腔关闭,2017/12/2,29,临时性关腹：,临时性腹腔关闭（Temporary abdominal closure ，TAC），方法有多种多样，其原则是维持腹壁无张力并保持腹内脏器被完全覆盖,三升袋,2017/12/2,30,尿量变化趋势,膀胱内压变化趋势,2017/12/2,31,术后肠管壁由暗红色逐步转为红润，直视下可见肠蠕动逐步增多9月18日行关腹手术,2017/12/2,32,后续病情发展情况：,9月20日：结束血滤治疗9月23日：胃镜下留置鼻肠管，开始肠内营养10月2日：脱离呼吸机治疗10月4日：转出ICU病房10月16日：出院,2017/12/2,33,临床病例示范二,病例二: , 男, 48岁, 胆道手术后并发 “暴发性胰腺炎”患者,发病后48h左右出现继发性心、肺、肾功能不全, 腹部压力为3035cmH2O,符合“重症胰腺炎并发腹腔室隔综合征”诊断,2017/12/2,34,2017/12/2,35,2017/12/2,36,2017/12/2,37,2017/12/2,38,2017/12/2,39,2017/12/2,40,临床病例示范三,病例三: , 男, 71岁, 突发上腹部剧烈疼痛十余小时急诊入院。入院后确诊为“重症胰腺炎”收住ICU,发病后13h左右出现继发性心、肺、肾功能不全及神志改变（昏迷不醒）,腹部压力为30cmH2O左右,符合“重症急性胰腺炎并发腹腔室隔综合征”诊断，入院后11天手术治疗病情逐步好转,2017/12/2,41,发病后第3天CT断层扫描,2017/12/2,42,手术后第11天CT断层扫描,2017/12/2,43,手术后第11天CT断层扫描,2017/12/2,44,术后15天ICU医师给患者进行支气管冲洗,2017/12/2,45,病例四,杨女士，53岁，突发“重症急性胰腺炎”第二天住进省内某大医院，当即收入ICU进行积极的非手术治疗二十余天，效果不佳再次转回当地治疗(几乎放弃治疗)，2012.6.17在当地实施手术，术后顺利恢复健康，生命得以挽回,2017/12/2,46,2012.5.23当时入院CT照片,2017/12/2,47,2012.5.23当时入院CT照片(大量腹水),2017/12/2,48,2012.6.14复查的CT照片,2017/12/2,49,2012.6.14复查的CT照片,2017/12/2,50,2012.7.4复查的CT结果(术后17d),病例五,陶某某，男，39岁因腹胀、腹痛18天入院18天前饭后出现腹痛，当时入住市某医院，诊断为重症急性胰腺炎。住院期间予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，双侧腹腔穿刺引流术，引流出褐色腹水。于2015-9-9转入我院重症监护室,2017/12/2,51,相关检查结果变化曲线图,2017/12/2,52,相关检查结果变化曲线图,2017/12/2,53,相关检查结果变化曲线图,2017/12/2,54,相关检查结果变化曲线图,2017/12/2,55,CT结果（9.11）,2017/12/2,56,CT结果（9.16）,2017/12/2,57,CT结果（9.23）,2017/12/2,58,术前和术中所见:,2017/12/2,59,2017/12/2,60,SAP手术指征及时间问题：,众所周知，现在绝大多数SAP患者从早期非手术治疗中获益，其死亡率可控制在10%以内。但是对于SAP，尤其合并ACS时情况就不是这样了，死亡率仍高达40%、甚或60%，无论如何难以接受。对于这部分患者在现有治疗方案基础上是否需要进行调整值得思考！在心底里我们也会问患者是否得到了恰当的治疗？是否还有更好的办法可以挽救患者的生命？对于临床上尚未怀疑患者发生腹腔感染或脓肿形成，而患者较长时间对非手术治疗反应不佳的情况下是否该考虑手术呢？,2017/12/2,61,SAP需不需要手术？如需要手术，何时手术较为恰当？,在SAP治疗过程中，对于胰腺坏死组织已发生感染或临床上高度怀疑坏死组织发生感染，患者出现炎症加重的症状（如发热、CRP180mg/mL、血象升高）、进行性腹痛、血流动力学不稳、进行性多器官功能障碍、 CT示胰腺坏死或胰外侵犯范围扩大，或出现气泡征，争取作CT引导下细针穿刺抽吸（FNA）检查，抽吸物涂片找到细菌者，外科医师决策手术并不太难。难以决策的是那些“尽管进行了最大限度的ICU治疗、多器官功能障碍仍持续存在，患者又无明显感染征象存在时（或有感染存在而医师判断不出），需不需要进行手术干预？”遗憾的是目前国内外在这方面还没有一个规范性指导意见(Guideline),2017/12/2,62,我们的经验：,目前在临床实践中，对于这部分患者，我们遵循的原则是：1.最大限度ICU治疗1014d、患者多器官功能障碍持续存在无好转者，采取积极的手术干预2.最大限度ICU治疗35d、患者多器官功能障碍不但无好转，且短期内迅速出现恶化者，我们也采取积极的手术干预3.ACS是暴发性胰腺炎常见症状，在经过一系列非手术治疗后腹部压力仍持续维持在30cmH2O以上者，也应考虑积极手术干预,2017/12/2,63,自2004.8至2015.9，基于上述指导思想，本人参与处理此类患者共39例（院内与院外），31例成功治愈、死亡8例，死亡率为22.5%左右。虽然死亡率仍远高于目前一般重症急性胰腺炎患者（10%），但较目前文献报道要低得多（2060%，平均40%），这方面的经验值得进一步探讨和总结,2017/12/2,64,手术方式：,对于SAP早期（如35d以内）,原则上对胰腺出血坏死灶不作清创手术，因为此时胰腺病变尚属早期，坏死灶尚未完全形成，为避免造成更大的打击，手术从简、置放好”低负压三腔引流管” 即可。而SAP晚期（如1014d以上）,由于此时胰腺坏死灶已形成，与周边“正常胰腺组织”可能已存在明显分界，可以考虑对坏死灶进行部分清除，同时置放好”低负压三腔引流管”，术后持续冲洗引流,2017/12/2,65,手术前1224h建议CT检查，进一步明确病变部位及腹腔内情况，特别是患者存在腹腔感染或有脓肿