心房纤颤的药物与非药物治疗

心房纤颤的药物 及非药物治疗,心内科 陈太波,2,房颤的病因,瓣膜病高血压，冠心病首次就诊的房颤，注意有无潜在的原因甲亢，二尖瓣狭窄，肺栓塞，心包炎新进发生的房颤，尤其需要除外甲亢,3,房颤的流行病学,60岁人群 房颤发生率169岁人群 房颤发生率5,65岁人群有临床心血管疾病者 9.1合并房颤；有亚临床心血管疾病者 4.6合并房颤无临床心血管疾病者 1.6合并房颤,4,房颤与血栓栓塞,二尖瓣狭窄合并房颤，每年栓塞发生率46非瓣膜病房颤病人卒中危险因素：卒中史或TIA（RR22.5），糖尿病（RR1.7），高血压（RR1.6），年龄（年龄每增长10岁，RR增加1.4），心衰，冠心病，左房2.5cm/年龄65岁，无器质性心脏病，无上述危险因素，每年卒中率1,5,房颤的诊断,6,房颤的分类,急性房颤初次发作的房颤且在48小时以内慢性房颤：3P分类方法,7,慢性房颤：3P分类方法,Paroxysmal 阵发性房颤房颤反复发作，每次发作时间不超过48小时，可以自动转复为窦性心律Persistent 持续性房颤房颤发作时间超过48小时，不能自发转为窦律，但经过转复处理，可以转为窦律Permanent 永久性房颤慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效，不可转复,8,房颤的治疗,房颤的药物治疗是临床实践中主要选择防止血栓减少症状：控制心室率，维持窦律房颤的非药物治疗方法正在不断发展之中,9,急性房颤,最初治疗目标：控制心室率通常可以在24小时内自动转复24小时内未能转复者：静脉药物转复或同步直流电转复48小时之内的复律治疗不需抗凝48小时之内经复律治疗，仍未能转复者：按持续性房颤处理快速心室率致血流动力学改变：直接同步直流电转复,10,阵发性房颤,常能自行终止发作时处理同急性房颤发作频繁或发作时伴有明显症状者，可以口服维持窦律的药物，以减少发作次数和每次发作持续时间发作频繁者，也应进行抗凝治疗,持续性房颤的复律治疗,12,复律,原则上，均应力求恢复窦性心律特发性、孤立性房颤心脏结构异常并房颤房颤时，心房有效收缩消失，心排血量减少达25以上Atrial fibrillation begets atrial fibrillation房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构而不易转复，因此复律治疗宜尽早开始,13,复律前,评价复律及维持窦律的可能性心房大小，房颤持续时间长短左房大于50mm，或房颤持续时间超过半年1年，一般不再考虑复律心房大小，房颤持续时间长短不是复律的禁忌评估窦房结的功能,14,复律前,房颤超过48小时复律，应进行抗凝治疗复律前3周有观点认为，复律前6小时TEE检查左房，若未见左房内血栓或云雾状回声，可以直接转复，以缩短房颤时间，减轻心房电重构。安全性?更为安全的措施是进行充分的抗凝后，复律前6小时同时行TEE检查。条件，必要性？,15,复律前,择期复律的注意事项临床病情相对稳定时进行（心衰？缺氧？酸中毒？感染？）急性左心衰好转3个月以上产后6个月以上二尖瓣手术（包括二尖瓣介入手术）术后3个月以上对新近发生栓塞并发症者，不宜复律复律当日无低血钾服用洋地黄者，至少停用洋地黄24小时。洋地黄中毒为复律禁忌。,16,复律前,如准备电复律与麻醉科联系参加复律患者或委托人签署知情同意转复前一天通知次晨禁食一般选择上午复律心电监护建立静脉通路,17,复律的实施,口服药物复律：Ia、Ic、III类药物胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁，丙吡胺、索他洛尔分次口服普罗帕酮450mg600mg顿服成功率？疗程1个月有效的口服复律药物也可以用于窦律的维持,18,复律的实施,静脉药物复律普罗帕酮、胺碘酮、普鲁卡因胺、Flecainide、Ibutilide成功率：3575，静脉胺碘酮复律成功率与安慰剂相似,19,复律的实施,同步直流电转复药物转复失败，作为最后的复律机会也可直接采用电转复方法，复律前，予口服复律药物2周，降低除颤阈快速心室率致血流动力学改变时，作为紧急的处理措施150J始，如未复律，予200J，如仍未复律，放弃成功率：90，复律后不用药1年窦律维持率仅3050。,20,复律后,无论采取何种方法，复律成功后，仍需要继续口服维持窦律药物，逐渐减量。维持窦律有效率：5070。胺碘酮100-400mg/d肺毒、甲功、窦缓、TdP、光敏、N炎索他洛尔160-320mg/dTdP、心衰、窦缓、气道普罗帕酮450-900mg/d室速、心衰、加快房扑时室率,21,复律后,复律成功后，心房电收缩恢复，但机械收缩并不能立刻恢复（Stunned），因此要继续正规抗凝4周,持续性房颤的心室率控制治疗,23,心室率控制治疗,心室率控制治疗是房颤治疗的另一项重要措施房颤复律治疗失败虽然复律，但窦律难以维持房颤本身的因素患者的因素：不能正规服用维持窦律的药物，或不能定期随访因种种原因不考虑复律治疗者,24,心室率控制治疗,常用药物洋地黄类 受体阻滞剂Ca2+拮抗剂,25,洋地黄制剂,适用于心衰病人。通过兴奋迷走神经起作用，伴心衰时首选。只对静息心率有效，一般均需与受体阻滞剂或Ca2+拮抗剂合用。对重症、交感兴奋病人疗效差。急诊控制心室率：静脉制剂,26,受体阻滞剂,控制活动时心室率，可与地高辛合用冠心病病人首选，心衰病人选用美托洛尔5mg静注;倍他乐克25-50mg Bid口服阿替洛尔12.5-25mgBid比索洛尔(高选择性1受体阻滞剂）2.5-5mg/日,27,钙拮抗剂,维拉帕米、地尔硫唑，口服或静脉COPD、肺心病病人首选高血压合并房颤静脉地尔硫唑，安全、作用快、有效受体阻滞剂与Ca2+拮抗剂联合应用时需谨慎,28,室率控制目标,静息心率6080bpm轻度活动后心率90110bpm,持续性房颤的抗凝治疗,30,抗凝治疗,抗凝治疗是房颤治疗中的一项重要内容华法令抗凝可以降低脑卒中危险率68，阿司匹林治疗可以降低脑卒中危险率21。其中阿司匹林使用325mg/d才具有统计学意义。,31,抗凝治疗,血栓栓塞危险因素栓塞史，尤其是脑栓塞左心衰，尤其是EF40者伴高血压、冠心病或糖尿病瓣膜病或人工瓣膜左房50cm年龄大于75岁，尤其女性甲状腺功能亢进尚未纠正者,32,抗凝治疗,90年代末，欧、美心脏病学会分别建议：65岁，不具有血栓栓塞危险因素无需抗凝治疗，予阿司匹林65岁75岁，不具有血栓栓塞危险因素首选抗凝治疗，也可以予阿司匹林具血栓栓塞危险因素抗凝治疗75岁，不能耐受抗凝治疗阿司匹林,33,抗凝治疗,抗心律失常药物治疗建议：有条件的医院宜参照国际标准，在严密观察下，正规抗凝。心律失常的临床对策：有条件的医院，对以下病人宜进行抗凝治疗。“一般房颤，可选用小剂量阿司匹林”。血栓栓塞史左房血栓二尖瓣狭窄，左房明显扩大人工瓣膜置换术后,34,抗凝治疗,积极？有条件者（定期随诊凝血功能，依从性好），积极按照国际标准治疗不具抗凝条件，予阿司匹林，如无特殊合并症或不良反应史，300mg/d高龄， 75岁如无明确的血栓栓塞史，不用积极抗凝，可予阿司匹林，不追求300mg/d的剂量。抗凝:适当降低抗凝强度高血压病人抗凝前，应将血压降至70岁者根据患者体质决定。24 h动态心电图显示同时伴有频发房早（700/24 h）。多种药物治疗无效且发作频繁、症状明显。既往有栓塞史或房颤发作时血液动力学明显恶化者优先考虑。非瓣膜病房颤。如为慢性或持续性房颤，应具有复律指征，且复律后有频发房早。,45,局灶性射频消融,主要存在的问题消除终点的制定困难，需要长期随访确定。复发率较高，可能因消融病灶复发或新的病灶产生。消融后肺静脉狭窄，严重者可导致肺动脉高压，需要严格控制消融功率(不超过20W)和消融温度(60左右)。适应证窄利用心腔内超声有可能帮助提高成功率，减少并发症。,46,线性消融,房颤产生机制是由多个子波形成，每个子波需要一定的结构区域。线性消融通过线性分割心房，造成解剖障碍，减少子波数量，终止房颤。双心房线性消融成功率为1848。单纯右心房线性消融成功率为1046。并发症发生率1020左右 。,47,线性消融,线性消融存在的主要风险有：血栓栓塞并发症、出血(心包填塞、血肿)、致心律失常作用、肺静脉狭窄、膈神经损伤、心房收缩功能受损和放射性损伤等。缺点：耗时长、并发症多、成功率不高、切割线不统一,48,射频消融方法的选择,对正常心脏的阵发性房颤，可选择局灶性消融的方法治疗。对有轻度心脏病伴轻度左房增大的持续性房颤，可采取局灶性消融加少量线性消融。对有明显器质性心脏病，心房明显增大的慢性房颤，可能需要线性消融治疗。,49,起搏器治疗,针对一些心跳缓慢、早搏或早搏后长间歇引起的房颤，可以采用起搏器治疗。尤其适合房内传导阻滞和病窦患者，既可以纠正心动过缓，也可以预防和减少房颤的发作。起搏方式单心房起搏多点心房起搏分为双心房同步起搏和右心房内多点起搏两种。主要优点：安全、方便,50,起搏器治疗预防房颤的机制,抑制房颤的触发因素房性早搏频率80次/分以上一般才能达到抑制房早的目的。缩短房间和房内的缓慢传导，减少心房肌不应期的离散度多点心房起搏的作用尤为明显 逆转房颤时缩短的不应期心房不应期缩短是房颤发生和维持的电生理学基本因素。 良性血液动力学作用多部位心房起搏增强心房的收缩力，加快心房排空，降低左房内压，减轻了心房的机械重构。,51,心房自动除颤器,价格高、不成熟，国内应用受限,52,控制心室率,药物难以控制心室率房室结消融人工起搏器(VVI)植入快速性心律失常合并缓慢性心律失常药物/射频消融阻断房室结人工起搏器(VVI)植入,53,AFFIRM试验,分为节律控制组与心率控制组，两组病例特征相同。试验结果两组总死亡率及心脏病死亡率