冠心病.~FCA

2017/12/2,1,冠心病支架术前术后护理查房 心内二科,内容提要,冠状动脉的解剖冠心病的相关知识冠脉介入治疗 护理查房,2017/12/2,3,冠状动脉解剖图,右冠状动脉,左冠状动脉,左回旋支,左前降支,2017/12/2,4,冠状动脉造影图,主动脉,右冠状动脉,后侧支,后降支,左冠状动脉主干,左旋支,缘支,左前降支,对角支,2017/12/2,5,冠心病测评表一、症状评分 评分：,2017/12/2,6,二、危险因素评分 评分：,2017/12/2,7,三、结果（将前两项的总分相加） 评分：,2017/12/2,8,冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary atherosclerotic heart disease) 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。,2017/12/2,9,动脉粥样斑块的形成与发展,粥样斑块,10岁起,30岁起,40岁起,主要由脂质聚集生长,平滑肌 &胶原参与,血栓/出血,2017/12/2,10,冠心病的流行病学,1.心脏猝死80%为冠心病2.发病率:欧美极为常见，我国急剧3.死亡率高“第一杀手”,美国占人口1/3-1/24.我国北方地区人群（2564岁）冠心病事件的发病率为30-100例/10万，南方地区为3-10例/10万，死亡率北方地区为20-70例10万，南方为2-6例10万5.我国城市发病率：53.5%； 农村发病率：40.4%6.性别差异大：男女 7.可防可控,2017/12/2,11,2017/12/2,12,冠心病的危险因素-可控性,2017/12/2,13,冠心病的危险因素-不可控性,性别,年龄,遗传,2017/12/2,14,隐匿型 无痛性心肌缺血 心绞痛型 劳力性心绞痛 自发性心绞痛 心肌梗死型 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 缺血性心肌病型 缺血性心肌病 猝死型 猝死,冠心病的分型,2017/12/2,15,正常心电图,心肌缺血,心肌梗死,2017/12/2,16,冠心病的发作征兆,发作症状:多于体力劳动或情绪激动时诱发 胸骨后，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指或整个左上肢压迫、紧缩、烧灼感疼痛。停止活动后即可缓解，或舌下含服硝酸甘油也能在数分钟内缓解。,2017/12/2,17,冠心病的临床表现及特点,冠心病的临床表现：胸痛为主要表现。特点：1.部位：胸骨上段或中段后 。 2.性质：压迫压榨感，不为针刺样。 3.持续时间：3-5分钟 4.诱因：劳动情绪激动，饥饿，寒冷。 5.缓解方式：停止原诱发活动即缓解或舌 下含服硝酸甘油。,实验室及其他检查,心电图超声心动图血液检查：血清心肌酶坏死标记物冠脉双源冠脉造影：是诊断冠心病的金标准,静息心电图发作时心电图24小时动态心电图监测,2017/12/2,19,冠心病的治疗方法,药物治疗 1.硝酸脂：硝酸甘油，消心痛，鲁南欣康，依姆多. 2.钙离子拮抗剂：维拉帕米，地尔硫卓，尼莫地平. 3.受体阻滞剂:普萘洛尔,美托洛尔,比索洛尔. 4.血管紧张素转换酶抑制剂-ACEI:卡托普利,福辛普利 5.抗血小板凝集：氯吡格雷，阿司匹林，低分子肝素 6.调脂稳斑:阿托伐他汀，普伐他汀，辛伐他汀 介入治疗 手术治疗,2017/12/2,20,冠脉介入治疗（PCI)的概念及意义,是局麻下经皮肤穿刺血管，将特制导管通过血管插入病人体内，通过操作导管，对疾病进行诊断和治疗的技术，介入治疗在冠心病的应用主要用“球囊扩张”和“下支架”两种。介入治疗可以使狭窄或闭塞的冠状动脉在短时间之内恢复通畅,切随着技术的提高,再狭窄率越来越低,无论症状的改善或生活质量,均优于单纯药物治疗.,2017/12/2,21,什么是PTCA？,PTCA又叫经皮穿刺腔内冠状动脉成形术，简称球囊扩张，是通过穿刺桡动脉股动脉送入一些微型的管子到心脏附近的血管，对狭窄或闭塞的冠状动脉进行扩张。,2017/12/2,22,什么是支架？,2017/12/2,23,右桡A,血管入路及方法,主动脉弓,升主动脉根部,左右冠状动脉入口,肱A,腋A,右锁骨下A,头臂干A,2017/12/2,24,股A,血管入路及方法,升主动脉根部,左右冠状动脉入口,髂外A,髂总A,腹主A,胸主A,降主A,2017/12/2,25,冠脉造影下图示（CAG）,右冠状动脉,左冠状动脉,2017/12/2,26,PTCA手术过程,2017/12/2,27,支架植入过程,2017/12/2,28,支架前,支架后,2017/12/2,29,2017/12/2,30,护 理 查 房,2017/12/2,31,人员介绍,沈璐璐,许鹏娟,王 芳,郭玉红,马 萍,玛依拉,颜 艳,张 彦,护理师,护士,2017/12/2,32,简要病史,入院日期：2013-7-20,科室：心内二科 病区,性别： 男 年龄：49岁,床号：12 床 姓名：宗在宁,住院号：212187,入院诊断：冠心病,2017/12/2,33,病情介绍,患者宗在宁，男性，49岁，汉族，3天前自觉胸闷，伴左肩部放射痛。遂于我院门诊就诊，查冠状动脉双源CT示：前降支近段弥漫性钙化斑块为主的混合斑块，局部管腔中度狭窄，狭窄程度约为50-75%，为进一步治疗，门诊于7月20日12：00以“胸痹，冠心病”收住我科。症见患者神志清，精神欠振，面色少华，睡眠欠佳，纳少，二便调，否认传染病及药物食物过敏史。患者性情急躁，有吸烟史20余年，每日20支左右。医嘱给予内科常规护理,一级护理，低盐低脂饮食,测血压Bid，低流量吸氧。心电图：窦性心律，ST-T异常。,2017/12/2,34,现病史,患者因“间断心前区疼痛2年余，加剧3天”，以“冠心病，高血压病1级”诊断于2013-07-20 10:20收住我科。患者神志清，精神可，饮食可，二便正常，睡眠欠佳，吸烟史20年。否认传染病及药物食物过敏史。医嘱给予内科常规护理,级护理，低盐低脂饮食,测血压Bid。,2017/12/2,35,心脏叩诊,改图片视频,2017/12/2,36,专科查体,T36.5 P76次分 R18次分 BP120/70mmHg 头颅圆整，瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张,气管居中，心界正常，心音正常，腹部平坦，左肩背部麻木疼痛，四肢活动自如，双下肢无水肿，皮肤黏膜无黄染及皮疹。 舌质暗淡，苔薄白，脉弦数。,2017/12/2,37,辅助检查,1. 心电图：窦性心律，ST-T异常。 2.心脏彩超回示：二尖瓣口收缩期少 量返流；三尖瓣口收缩期少量返流；主动脉瓣下舒张期微量返流，主动脉硬化。,2017/12/2,38,中医辨证,主症： 患者胸闷阵作，动则尤甚，乏力气 短 ，舌质暗淡，苔薄白，脉弦数。 辩证分析：患者中年男性，久病体弱，气虚血瘀，阻于心脉，故胸闷气短，综观舌脉诸症，此病属本虚标实，病位在心，证属气阴两虚。,2017/12/2,39,术前护理诊断,P1 疼痛：？ 2 睡眠形态紊乱：与胸闷不适夜间发作有 关有关。 3 知识缺乏：缺乏冠心病及手术的相关知识 4 潜在并发症：心脏骤停,2017/12/2,40,术前护理措施,焦虑：1.安慰患者，多与患者交谈，鼓励患者表达自己的感受，倾听患者的意见，指导患者调整心态，积极配合治疗与护理。2.各项治疗操作前告知患者，取得配合，与患者建立相互信任的关系，帮助患者建立良好有效的社会支持系统。3.保持良好的病区环境，减少不良刺激。4.与手术成功患者沟通交流，树立战胜疾病的信心。,2017/12/2,41,睡眠形态紊乱 ：1.保持环境安静，舒适、避免噪音。2.患者保持心情舒畅，避免紧张情绪。3.协助患者调整睡眠时间，合理安排治疗，尽量避免夜间操作。4.告知患者睡前禁饮浓茶，可用中药泡脚或饮用热牛奶以促进睡眠。,术前护理措施,2017/12/2,42,知识缺乏：1.向患者及家属宣教疾病的病因及危险性，使其重视自身健康。2.解释冠心病常用药物的作用，副作用。3.各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作。 4.经常与患者交换对疾病的看法。5.向患者介绍手术成功病例，术前注意事项等。,术前护理措施,2017/12/2,43,潜在并发症：心脏骤停1.严密观察病情及生命体征的变化，发现异常及时通知医生采取有效措施，并做好记录。2.减少活动量，以减少心肌耗氧。3.保持病室内环境安静，避免噪音及强光刺激。4.保持情绪稳定，避免不良情绪刺激。5.备好抢救药品及物品，积极配合抢救。,术前护理措施,2017/12/2,44,术前准备及宣教患者定于2013年7月23日局麻下行“冠状动脉造影术+PTCA+支架术”,1.介绍手术的目的、方法及注意事项，减轻患者疑虑、恐惧心理。2.碘过敏试验。3.药物准备：遵医嘱口服阿司匹林片、氯吡格雷片抗凝药。4.皮肤准备：双上肢前臂、腹股沟及会阴部皮肤备皮。5.手术前一日夜间保证良好睡眠。6.手术前注意保暖，防止受凉感冒。7.手术前一日，饮食宜清淡，手术当日可进半流饮食。8.手术前左上肢建立静脉留置针一枚。,2017/12/2,45,术前准备及宣教患者定于2013年7月23日局麻下行“冠状动脉造影术+PTCA+支架术”,1.介绍手术的目的及注意事项，指导说明手术的必要性取得配合。进行床上排尿及排便练习。2.备皮： A.桡动脉穿刺的备皮范围：双侧手掌至腕关节上 10cm处，汗毛稀疏者可不必备皮 . B. 股动脉穿刺的备皮范围：上至平脐、下至大腿中外三分之一、两侧至腋中线，包括会阴部，应双侧备皮，以便一侧插管困难时更换对侧。,2017/12/2,46,3.碘过敏试验。4.药物准备：遵医嘱口服阿司匹林片、氯吡格雷片抗凝药。5.手术前一日夜间保证良好睡眠。注意保暖，防止受凉感冒。6.手术前一日，饮食宜清淡，手术当日可进半流饮食。7.手术前左上肢建立静脉留置针一枚。,2017/12/2,47,术后治疗护理,患者于11:00术毕，由导管室病床返回病室1.遵医嘱给予心电监测6小时，吸氧6小时，2升/分。心电监测示：血压123/72mmHg,心率为70次/分，呼吸为18次/分。2.动脉鞘管4小时拔出。3.遵医嘱给予桡动脉止血绑带加压气囊放气，每2小时一次，一次2ML，共六次，时间：17:00-19:00-21:00-23:00-01:00-3:00。3.遵医嘱观察右手术区有无渗血、血肿及皮温、血运、肿胀情况，每30分钟一次，共3小时，3小时后每一小时观察一次，直至放气完毕。4.遵医嘱给予低分子肝素钙针0.4ml皮下注Q12h,17时。,2017/12/2,48,术后当日健康宣教,1.鼓励患者多饮水,一般3小时内分次饮1500ml左右，以加速造影剂毒性的代谢,降低对肾脏的损害。同时要观察患者排尿情况2.术后卧床休息6小时。 勿做曲腕运动，术侧肢体抬高，避免下垂，减少活动。晚夜间休息时注意保持术肢勿受压。可自己用右手从左手掌跟处向手指末端循序按压。3.止血绑带勿随意拆除，由医务人员根据情况来处理。无特殊情况24小时后医师给予拆除。,2017/12/2,49,4.观察穿刺处有无渗血、血肿，如感觉右手麻木、肿胀、疼痛或青紫或苍白，及时通知医务人员。5.遵医嘱规律服药，勿随意增减药量。6.清淡易消化饮食。 24内尽量不吃含脂肪高的食物（肥肉等）,高胆固醇食物（动物内脏、蛋黄、全脂奶类等）以减轻肾脏负担.减少食物中的盐分，减少糖分，增加食物中的淀粉和纤维（谷物、豆制品、蔬菜等），勿吃含维生素K的食物。7.戒烟限酒。,2017/12/2,50,术后护理诊断,1有感染的危险：与手术切口有关2知识缺乏：缺乏冠脉造影加支架术术后的相关3潜在并发症：出血 与术后使用抗凝药物及手术 切口为动脉穿刺区有关,2017/12/2,51,有感染的危险1.遵医嘱使用抗生素，各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。2.注意观察有无切口渗血渗液，周围皮肤有无发红，术后穿刺处去除加压气囊时注意伤口皮肤色泽，伤口是否有压痛，局部有无血肿，如发现问题及时处理。3.限制探视，病室内做好空气消毒。 指导并监督个人卫生。4.病室内适当开窗通风，保持病房空气清新。5.保持术区清洁、干燥。,术后护理措施,2017/12/2,52,知识缺乏1.告知患者术后一周术肢勿负重，一周内禁止术肢测血压和静脉输液等。2.宜食益气养阴、活血通络之品，如甲鱼、鸭肉、海参、木耳、香菇、山药等。3.讲解保持情绪稳定的重要性。4.讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便，必要时应用缓泻剂。,术后护理措施,2017/12/2,53,潜在并发症：出血 1.遵医嘱按时给予桡动脉止血绑带加压气囊减压放气,告知避免术肢负重及加压。 2.密切观察桡动脉术区有无渗血、血肿及末梢循环血供情况。 3.观察使用抗凝药物后有无出血倾向，如牙龈出血、鼻出血、血尿、血便、呕血、皮下瘀斑等。 4.如有出血及时通知医生配合处理。,术后护理措施,2017/12/2,54,出院指导,1.积极控制危险因素:戒烟限酒.2.保持心情舒畅:情绪激动是冠心病的大敌,思想压力大,悲观情绪重均对冠心病的恢复不利.3.劳逸结合:在病情稳定后,在不引起心绞痛发作的前提下,可以从事一些力所能及的活动或不太累的日常工作.4.选择适合自己的锻炼方式